Сомнологи на Соколе

Невролог и психиатр нередко сталкиваются с нарушениями сна в своей практике — и оба могут назначить лечение в рамках своей специальности. Невролог работает с нарушениями сна, связанными с неврологическими заболеваниями: болезнью Паркинсона, рассеянным склерозом, синдромом беспокойных ног центрального происхождения. Психиатр работает с инсомнией в контексте тревожных расстройств, депрессии, биполярного расстройства. Сомнолог — это специалист, для которого сон является основной областью компетенции. Он знает физиологию сна, умеет интерпретировать полисомнографию, владеет методами лечения всего спектра расстройств сна — включая апноэ, нарколепсию, парасомнии, циркадные нарушения — и применяет когнитивно-поведенческую терапию инсомнии как основной метод при хронической бессоннице. На практике сомнолог чаще всего имеет базовую специализацию в неврологии или пульмонологии с дополнительной подготовкой в сомнологии. В Ист Клинике сомнолог работает в связке с неврологом и психологом — так, чтобы нарушения сна рассматривались в полном контексте здоровья человека, а не изолированно.

Полисомнография — это инструментальное исследование сна, при котором одновременно регистрируется множество физиологических параметров: активность мозга с помощью электроэнцефалограммы, движения глаз, мышечный тонус, дыхательный поток, уровень кислорода в крови, частота сердечных сокращений, положение тела и движения конечностей. Вся эта информация позволяет увидеть структуру сна изнутри: сколько времени человек проводит в каждой фазе, есть ли остановки дыхания и как часто, есть ли патологические движения, как реагирует сердце на эпизоды апноэ. Полисомнография нужна прежде всего при подозрении на апноэ сна — это основной метод его диагностики и оценки тяжести. Также она применяется при расстройствах поведения в фазе быстрого сна, при нарколепсии, при необычных ночных эпизодах, природу которых сложно определить по описанию. При хронической инсомнии без дополнительных симптомов полисомнография нужна не всегда: диагноз в большинстве случаев устанавливается клинически. Сомнолог в Ист Клинике назначает это исследование только тогда, когда оно реально меняет понимание ситуации или выбор тактики лечения — без назначений ради назначений.

Да — и при хронической инсомнии это не просто возможно, это предпочтительно. Когнитивно-поведенческая терапия инсомнии, КПТ-И, является методом первой линии при хронической бессоннице согласно современным клиническим рекомендациям — то есть рекомендуется раньше снотворных, а не вместо них при неэффективности. Это структурированная программа, которая обычно включает несколько компонентов. Ограничение времени в кровати — метод, который поначалу кажется контринтуитивным, но создаёт физиологическое давление сна и перестраивает систему. Контроль стимулов — восстановление ассоциации кровати с засыпанием, а не с тревогой и бодрствованием. Работа с убеждениями о сне — потому что катастрофизация и неверные представления о том, сколько нужно спать и что будет, если не выспаться, являются мощным поддерживающим механизмом бессонницы. Техники релаксации и гигиена сна — как дополнение к основным методам. Эффективность КПТ-И хорошо подтверждена исследованиями: она даёт результат у 70–80% пациентов с хронической инсомнией и — главное — этот результат сохраняется в долгосрочной перспективе в отличие от снотворных. Медикаментозная поддержка применяется в тех случаях, когда нужно быстро стабилизировать ситуацию или когда инсомния сочетается с тревожным или депрессивным расстройством — но всегда как дополнение к работе с причиной, а не как единственный метод.

Апноэ сна — одно из тех состояний, которые легко недооценить именно потому, что они происходят ночью и сам человек их не осознаёт. Между тем нелеченое апноэ средней и тяжёлой степени является серьёзным фактором риска для здоровья. Каждый эпизод остановки дыхания — это стресс для сердца и сосудов: резкий перепад давления, учащение пульса, выброс катехоламинов. При тяжёлом апноэ это происходит 30, 50, иногда 100 раз за час — то есть сотни раз за ночь. На протяжении лет такая нагрузка вносит значимый вклад в развитие артериальной гипертензии, которая нередко плохо поддаётся медикаментозному лечению именно потому, что истинная причина — апноэ — не устранена. Связь апноэ с инфарктом, инсультом и нарушениями ритма сердца подтверждена крупными исследованиями. Апноэ ухудшает гликемический контроль при сахарном диабете второго типа. У мужчин снижает уровень тестостерона. Помимо этого, апноэ — прямая причина избыточной дневной сонливости, которая увеличивает риск дорожно-транспортных происшествий в несколько раз. Лечить апноэ нужно — и при правильном подборе метода это хорошо работает. СИПАП-терапия при регулярном применении устраняет эпизоды апноэ, восстанавливает нормальную структуру сна, снижает артериальное давление и уровень дневной сонливости. Многие пациенты описывают это как возвращение к жизни — настолько разительным бывает изменение самочувствия.

Стандартная рекомендация для взрослых — семь-девять часов в сутки. Но важно понимать, что это диапазон, а не жёсткий норматив, и потребность в сне индивидуальна. Есть люди, которым генетически достаточно шести часов — и они просыпаются полными сил, продуктивны в течение дня и не имеют никаких признаков недосыпания. Есть те, кому нужно девять часов для нормального функционирования. Ключевой критерий нормы — не количество часов, а дневное состояние. Если после своего обычного сна вы просыпаетесь отдохнувшим, бодры в течение дня, не засыпаете в неподходящих ситуациях и чувствуете себя хорошо — значит, вы спите достаточно для вашего организма. Если при любом количестве часов вы просыпаетесь разбитым, к обеду вас клонит в сон или вам нужен будильник, чтобы встать в нужное время в рабочие дни, — это сигнал, что что-то не так. Либо времени реально мало, либо качество сна нарушено. Хроническое недосыпание в нашей культуре нередко воспринимается как норма или даже как добродетель. Это опасное заблуждение. Мозг и тело не адаптируются к дефициту сна — они накапливают его последствия. И консультация сомнолога помогает разобраться, где именно в вашем случае проходит граница нормы.

Это важный и честный вопрос. Снотворные препараты — бензодиазепины, Z-препараты вроде зопиклона и золпидема — эффективны при краткосрочном применении. В острой ситуации они помогают нормализовать сон и пережить тяжёлый период. Проблемы начинаются при длительном применении. Во-первых, толерантность: организм привыкает к препарату, и для того же эффекта нужна всё большая доза. Во-вторых, зависимость: попытка отменить снотворное вызывает рикошетную бессонницу — зачастую более тяжёлую, чем была изначально. Человек убеждается, что без таблетки совсем не может спать, — и продолжает принимать её. В-третьих, Z-препараты и бензодиазепины нарушают нормальную архитектуру сна: сон наступает, но его восстановительное качество снижается. В-четвёртых, у пожилых людей эти препараты значительно увеличивают риск падений и когнитивных нарушений. Это не значит, что снотворные плохие и их не нужно принимать никогда. Это значит, что их применение должно быть ограниченным по времени и сопровождаться работой с причиной бессонницы. Сомнолог в Ист Клинике помогает найти стратегию отмены снотворных — постепенно и безопасно, параллельно выстраивая навыки здорового сна, которые будут работать без фармакологической поддержки.

Это не преувеличение — это хорошо изученный физиологический механизм. Синий свет, излучаемый экранами смартфонов, планшетов и компьютеров, воздействует на специальные фоторецепторы сетчатки, которые напрямую связаны с эпифизом — железой, вырабатывающей мелатонин. Мелатонин — это гормон темноты, который сигнализирует организму о наступлении ночи и готовит его ко сну. Воздействие синего света вечером подавляет выработку мелатонина, сдвигая его пик на более позднее время. В результате человек позже хочет спать, позже засыпает и на следующий день встаёт с дефицитом сна — даже если провёл в кровати достаточно времени. Помимо физиологического эффекта есть и психологический: социальные сети, новости и мессенджеры перед сном поддерживают мозг в состоянии возбуждения и тревоги, что прямо противоположно тому состоянию, которое нужно для засыпания. Рекомендация убирать экраны за 40–60 минут до сна — не народная мудрость, а следствие понимания этих механизмов. Это одна из гигиенических рекомендаций, которые сомнолог обязательно обсуждает в рамках работы с инсомнией. Сама по себе она редко решает проблему хронической бессонницы, но является важной частью общей программы восстановления сна.