Смещение позвонка при спондилолистезе может происходить в двух направлениях – переднем (антелистез, антеролистез), что встречается чаще всего, и заднем – ретролистез.

С учетом того, что наиболее частым видом спондилолистеза является антелистез, локализующийся нижнепоясничном отделе позвоночника, речь в дальнейшем пойдет именно нем.

Симптомы спондилолистеза – как распознать недуг?

У пациентов молодого возраста часто протекает бессимптомно. Основным клиническим проявлением является хроническая (продолжительностью более 6 месяцев) боль в спине, усиливающаяся при физической нагрузке. Спондилолистез высокой степени (сопровождающийся значительным смещением позвонка) часто сочетается с корешковым синдромом, который связан со сдавлением спинномозгового нерва на соответствующем уровне. Боль при этом приобретает распространенный характер, может отдавать в ногу (по задней, задне-наружной поверхности). Боль может уменьшаться при сгибании туловища вперед (вследствие уменьшения давления на защемленный нерв) или в положении лежа на спине (уменьшение давления на костные элементы, дополнительная стабилизация смещенного позвонка).

Могут появляться нарушения чувствительности в виде онемения, покалывания, ползания мурашек, слабость в ногах, нарушения походки. В тяжелых случаях вследствие сужения позвоночного канала и сдавления спинномозговых нервов, проходящих в нем и образующих так называемый «конский хвост», возможно нарушение функции тазовых органов в виде потери контроля над мочевым пузырем и сфинктером прямой кишки.

Патогенез

В зависимости от механизма развития выделяют несколько типов спондилолистеза (классификация Wiltse):

1. Диспластический спондилолистез – начинается в детстве, реже в юности, и связан с аномалиями развития пояснично-крестцового отдела позвоночника;
2. Истмический (спондилолизный) спондилолистез (наиболее часто встречающийся тип) – развивается вследствие спондилолиза – дефекта в межсуставной части позвонка, возникающего как стрессовый перелом вследствие систематической травматизации данной зоны при повторяющихся разгибательных движениях поясницы. Чаще всего он встречается у спортсменов, занимающихся такими видами спорта как борьба, футбол, гимнастика, тяжелая атлетика.

Другой вид истмического спондилолистеза развивается в связи с повторяющимися переломами и заживлениями, что приводит к удлинению межсуставной части и смещению тела позвонка вперед;

1. Дегенеративный спондилолистез – возникает вследствие комбинированной дегенерации межпозвонкового диска и дугоотростчатых (фасеточных) суставов, приводящей к нестабильности и смещению тела позвонка вперед относительно тела нижележащего позвонка;
2. Травматический спондилолистез – возникает вследствие перелома межсуставной части позвонка или структуры дугоотростчатого сустава, и чаще всего встречается после острой травмы;
3. Ятрогенный спондилолистез – является потенциальным следствием операции на позвоночнике, в частности ламинэктомии.

Классификация и стадии заболевания

По степени смещения вышележащего позвонка спондилолистез классифицируют на 5 степеней (классификация Мейердинга):                                             

I ст – смещение менее 25% от ширины нижележащего позвонка

II ст – смещение на 25-50%

III ст – смещение на 50-75%

IV ст – смещение на 75-100%

V ст – смещение более 100% (спондилоптоз)

Осложнения

Осложнениями спондилолистеза являются в первую очередь состояния, связанные с воздействием на невральные структуры:

• корешковый синдром
• нарушение функции тазовых органов

Диагностика

• при осмотре наблюдается уплощенный поясничный лордоз с пальпируемой «ступенькой» остистого отростка;
• выступающий остистый отросток может быть болезненным в случае травматического спондилолистеза из-за перелома межсуставной части;
• при истмическом спондилолистезе L5/S1 пальпируемым будет остистый отросток L5, тогда как при диспластическом и дегеративном спондилолистезе, которые не сопровождаются нарушением целостности дужки позвонка, пальпироваться будет остистый отросток S1, а на месте остистого отростка L5 будет определятся западение;
• ограничение сгибания и разгибания поясничного отдела позвоночника
• тест подъема прямой ноги вызывает болезненность в поясничной области
• боль при разгибании поясницы в положении стоя на одной ноге

Инструментальная диагностика

В большинстве случаев достаточно рентгенографии в стандартных проекциях (передней и боковой) и рентгенографии с функциональными пробами. Для визуализации дефекта дуги позвонка при истмическом спондилолистезе используют рентгенографию в косой проекции. КТ и МРТ показаны при выраженных симптомах (корешковый синдром, стеноз позвоночного канала).

При рентгенографии в боковой проекции выявляется смещение позвонка кпереди относительно нижележащего позвонка. Функциональные пробы при рентгенографии в боковой проекции позволяют оценить подвижность (нестабильность) позвонка при сгибании и разгибании туловища. При истмическом спондилолистезе на снимке в косой проекции наблюдается рентгенологический признак, известный как «ошейник скотч-терьера» (дефект межсуставной части позвонка).

Компьютерная томография используется для детальной оценки спондилолиза, поскольку позволяет точно визуализировать дефект дуги позвонка вследствие перелома или стеноз позвоночного канала, а также оценить дегенеративные изменения, ставшие причиной дегенеративного спондилолистеза.

На МРТ при истмическом спондилолистезе наблюдается снижение интенсивности сигнала от межсуставной части дуги позвонка на Т1- и Т2-взвешенных изображениях. В качестве начальных изменений при спондилолизе наблюдается отёк костного мозга дуги позвонка и линейные разрывы. Отмечается смещение кпереди только тела позвонка, остистый отросток остается в своем нормальном положении.

При дегенеративном спондилолистезе выявляются дегенеративные изменения (уменьшение высоты диска, ослабление сигнала диска, изменения Modic или остеоартроз дугоотростчатых суставов. Происходит смещение кпереди всего позвонка, включая остистый отросток. Возможен стеноз позвоночного канала и/или сужение межпозвонковых отверстий, исчезновение жировой клетчатки вокруг нервных корешков.

Лечение

При спондилолистезе I и II степени, сопровождающемся болевым синдромом, лечение обычно начинают с консервативной терапии, включающей:

• ограничение физических нагрузок
• ношение корсета
• нестероидные противовоспалительные препараты
• вытяжение
• физиотерапию

При спондилолистезе высокой степени (III-IV), чаще сопровождающемся нестабильностью (подвижностью) позвонка, а также неврологическими проявлениями, может потребоваться хирургическое лечение, целью которого является возвращение в физиологическое положение и стабилизация пораженного позвонка, устранение сдавления нервных проводников.

При неосложненном спондилолистезе важную роль в реабилитации пациентов играют физические упражнения лечебной физкультуры, целью которых является укрепление основных мышц туловища, стабилизирующих позвоночник.