Артрологи в Москве

Это вопрос, который часто вызывает растерянность: все трое занимаются суставами, но с разных сторон. Понимание разницы помогает попасть к правильному специалисту и не тратить время на ненужные маршруты. Ревматолог занимается системными заболеваниями соединительной ткани и воспалительными заболеваниями суставов: ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, склеродермией, васкулитами, анкилозирующим спондилитом. Это преимущественно аутоиммунные заболевания, требующие иммуносупрессивной терапии. Ревматолог — специалист по воспалению суставов и системному поражению соединительной ткани. Ортопед занимается хирургическим лечением патологии опорно-двигательного аппарата: эндопротезированием суставов при тяжёлом артрозе, артроскопическими вмешательствами, хирургией связок и менисков. Его пространство — операционная. Артролог занимает пространство между ними: он специализируется на нехирургическом лечении заболеваний суставов — как дегенеративных, так и воспалительных. Он умеет разграничить артроз и артрит, подобрать консервативную терапию, включая внутрисуставные инъекции, и определить момент, когда необходима консультация ортопеда или ревматолога. На практике при боли в суставе без чётких признаков воспалительного заболевания — нормальные воспалительные маркеры в крови, нет утренней скованности более часа, нет системных симптомов — начинать следует с артролога. При подозрении на аутоиммунный артрит — с ревматолога. При тяжёлом деформирующем артрозе с вопросом об операции — с ортопеда. В Ист Клинике при необходимости все трое работают в связке.

Это вопрос, который задаёт большинство пациентов с гонартрозом — и именно для них важно получить честный ответ, а не ни панику, ни ложный оптимизм. Ответ зависит прежде всего от стадии артроза и от того, насколько последовательно проводится консервативное лечение. При первой и второй стадии остеоартроза коленного сустава — когда хрящ сохранён в достаточной мере — грамотное консервативное лечение позволяет большинству пациентов долгие годы сохранять приемлемую функцию сустава и качество жизни без операции. При третьей стадии — выраженном сужении суставной щели, деформации — консервативные методы снижают болевой синдром и замедляют прогрессирование, но операция эндопротезирования нередко становится вопросом времени. При четвёртой стадии — полном отсутствии суставной щели, выраженной деформации — консервативные методы уже имеют ограниченные возможности, и хирургическое решение является оправданным для восстановления качества жизни. Ключевые компоненты консервативного лечения при гонартрозе: снижение избыточной массы тела — каждый лишний килограмм создаёт четыре дополнительных килограмма нагрузки на коленный сустав при ходьбе. Специализированная лечебная физкультура — укрепление мышц-стабилизаторов коленного сустава, прежде всего четырёхглавой мышцы бедра, существенно снижает нагрузку на суставной хрящ. Ортезирование — разгрузочные ортезы при медиальном или латеральном артрозе перераспределяют нагрузку с поражённого компартмента. Внутрисуставные введения гиалуроновой кислоты или PRP — улучшают качество синовиальной жидкости и замедляют деградацию хряща. Медикаментозная поддержка — симптоматические медленно действующие препараты для остеоартроза. Артролог в Ист Клинике строит эту программу индивидуально и контролирует её эффективность в динамике.

Хондропротекторы — группа препаратов, содержащих вещества, являющиеся естественными компонентами суставного хряща: хондроитин сульфат и глюкозамин. Это одна из наиболее дискутируемых тем в артрологии — и именно поэтому она заслуживает честного, взвешенного ответа. Хондропротекторы не входят в международные клинические руководства с высоким уровнем доказательности — в рекомендациях EULAR и OARSI они упоминаются как условно рекомендованные при определённых условиях, а их эффективность оценивается как умеренная. Это означает, что часть пациентов отмечает субъективное улучшение при их приёме, часть — нет. В российской клинической практике они широко применяются и входят в ряд отечественных стандартов лечения остеоартроза. При этом существуют существенные различия в качестве препаратов: биодоступность и реальное содержание активного вещества у разных производителей различаются значительно. Что можно сказать с достаточной уверенностью: хондропротекторы не восстанавливают разрушенный хрящ — это важно понимать. Их задача — замедлить дегенерацию и снизить болевой синдром. Они более эффективны на ранних стадиях остеоартроза, когда хрящ ещё сохранён. Курс приёма должен быть длительным — не менее трёх-шести месяцев. Инъекционные формы, по ряду данных, имеют лучшую биодоступность, чем таблетированные. Артролог в Ист Клинике назначает хондропротекторы осознанно — с объяснением реалистичных ожиданий и в контексте комплексной программы лечения, а не как единственный метод или как замену более доказанным подходам.

Это один из наиболее частых и наиболее важных вопросов, потому что на него существует устойчивое заблуждение: раз сустав болит при нагрузке — значит нужно его беречь, меньше двигаться, избегать физической активности. На самом деле это именно то, чего делать не следует. Суставной хрящ — ткань без кровеносных сосудов. Он получает питание из синовиальной жидкости, которая при движении диффундирует в хрящ. Это означает, что движение необходимо хрящу для получения питания. Обездвиженный сустав получает меньше питания, а мышцы вокруг него слабеют — что увеличивает нагрузку на хрящ при любом движении. Именно поэтому полный покой при артрозе ускоряет его прогрессирование, а не замедляет. Правильный подход: не избегать движения, а правильно выбирать его вид и дозировать нагрузку. Оптимальные виды активности при артрозе — те, которые нагружают мышцы без ударной нагрузки на сустав. Плавание и аквааэробика — движение в воде разгружает суставы на восемьдесят процентов благодаря выталкивающей силе. Велосипед или велотренажёр — равномерная нагрузка без ударного воздействия. Скандинавская ходьба — перераспределяет нагрузку на верхние конечности и снижает нагрузку на коленные и тазобедренные суставы. Специализированная лечебная физкультура — упражнения, укрепляющие мышцы-стабилизаторы сустава. Чего следует избегать: бега по твёрдым поверхностям, прыжков, подъёма тяжестей с нагрузкой на поражённые суставы, длительного стояния и ходьбы без перерывов на отдых. Артролог в Ист Клинике при постановке диагноза всегда даёт конкретные рекомендации по режиму нагрузки — с учётом стадии артроза, сопутствующих заболеваний и образа жизни конкретного пациента.

Повторяющиеся приступы подагры — сигнал того, что основная причина не устранена: уровень мочевой кислоты в крови остаётся повышенным, и отложение кристаллов урата натрия в суставах продолжается. Это очень важно понимать, потому что многие пациенты с подагрой лечат только острые приступы — эффективно и быстро снимают боль — но не получают лечения, направленного на снижение уровня мочевой кислоты. В результате приступы повторяются, промежутки между ними сокращаются, поражается всё больше суставов, и в мягких тканях начинают откладываться тофусы. Нормальный уровень мочевой кислоты в крови — менее 360 микромоль на литр для большинства пациентов с подагрой, и менее 300 — при наличии тофусов. Удерживать уровень мочевой кислоты ниже целевого — главная долгосрочная задача лечения подагры. Это достигается комбинацией медикаментозной урат-снижающей терапии и модификации образа жизни. Препараты, снижающие синтез мочевой кислоты — например, аллопуринол — или повышающие её выведение почками назначаются длительно, нередко пожизненно. Их начинают принимать не во время острого приступа, а после его стихания. Диетические рекомендации: ограничение продуктов с высоким содержанием пуринов — красного мяса, субпродуктов, морепродуктов, пива и крепкого алкоголя. Достаточное потребление воды — не менее двух литров в сутки. Снижение избыточной массы тела. Важно: начало урат-снижающей терапии нередко провоцирует острый подагрический приступ — это нормальная реакция, связанная с мобилизацией кристаллов. Именно поэтому её начинают под прикрытием противовоспалительных препаратов. Артролог в Ист Клинике выстраивает долгосрочную программу ведения подагры — не только для купирования острых приступов, но и для предотвращения их повторения

PRP — platelet-rich plasma, или обогащённая тромбоцитами плазма — это аутологичный биологический препарат, получаемый из собственной крови пациента. Небольшое количество крови берётся из вены, центрифугируется по специальному протоколу, и из неё выделяется плазма с высокой концентрацией тромбоцитов. Тромбоциты содержат альфа-гранулы с факторами роста — тромбоцитарным фактором роста, трансформирующим фактором роста бета, инсулиноподобным фактором роста и другими. Эти факторы стимулируют регенерацию тканей, снижают воспаление и улучшают качество матрикса хряща. PRP-терапия при заболеваниях суставов активно изучается, и накопленные данные позволяют говорить об её обоснованности при определённых показаниях. Наиболее убедительная доказательная база существует при остеоартрозе коленного сустава первой-второй стадии. Здесь PRP показывает снижение болевого синдрома и улучшение функции сустава, сопоставимое с гиалуроновой кислотой, а при ряде сравнений — превосходящее её. Считается, что PRP имеет преимущество перед гиалуроновой кислотой при более молодом возрасте пациента и менее выраженных изменениях. При третьей-четвёртой стадии артроза с минимальным остатком хряща эффект PRP ограничен: стимулировать регенерацию ткани, которой практически нет, значительно сложнее. Важные практические аспекты: PRP производится из собственной крови пациента, поэтому иммунологических реакций на препарат не бывает. Протоколы получения PRP существенно различаются по концентрации тромбоцитов и лейкоцитов, что влияет на результат. Артролог в Ист Клинике оценивает, является ли PRP-терапия обоснованной в конкретном случае, и проводит инъекцию под контролем ультразвука для точного попадания в суставную полость.