Синдром грушевидной мышцы или грыжа: как отличить

Синдром грушевидной мышцы и грыжа межпозвонкового диска дают почти одинаковую картину: болит ягодица, боль тянется вниз по ноге, сидеть тяжело, а к вечеру хочется только лечь. Разница в том, откуда идёт боль, — а значит, помогает им тоже разное.

Путаница обычно выглядит так: человек делает снимок, видит в заключении слово «грыжа» и несколько лет лечит спину, хотя болит мышца в глубине ягодицы. Бывает и наоборот: боль списывают на «пересидел», а нерв тем временем страдает на уровне поясницы.

Ниже разберём, чем эти две ситуации отличаются: где начинается боль, что её запускает, какие признаки бывают только при поражении корешка, что проверяет врач на приёме и почему находка на МРТ сама по себе ещё не объясняет боль. Если диагноз вам уже поставили и вы ищете, как это лечат, — об этом подробно на странице лечения синдрома грушевидной мышцы.

В обеих ситуациях страдает один и тот же нерв — седалищный, самый крупный нерв в теле. Только зажимает его в разных местах.

При грыже диска давление приходится на корешок — тонкий пучок волокон, который выходит из позвоночника в пояснице и дальше вместе с другими такими же пучками образует седалищный нерв. При синдроме грушевидной мышцы страдает уже собранный ствол нерва, и происходит это ниже — в глубине ягодицы, там, где нерв проходит под грушевидной мышцей или, у части людей, прямо сквозь неё.

Нерв один, поэтому и жалобы похожи: тянет, простреливает, отдаёт в бедро, мешает сидеть, будит ночью при повороте на бок. Человеку изнутри почти невозможно понять, на каком этаже проблема.

Есть и вторая причина путаницы, чисто техническая. Изменения дисков — очень частая находка, они есть у огромного числа людей без всякой боли. Поэтому «объяснение» на снимке почти всегда под рукой: если сделать МРТ, что-нибудь в заключении обязательно найдётся. Дальше срабатывает простая логика «нашли — значит, из-за этого», и настоящая причина остаётся в стороне.

И третье: эти состояния спокойно живут вместе. Грыжа может быть реальной, а боль в ягодице при этом давать мышца — например, потому что человек полгода щадил больную ногу и перегрузил здоровую сторону.

Самое полезное, что можно сделать до приёма, — понять, где боль начинается. Не где сильнее всего, а откуда она стартует, когда только появляется.

Попробуйте показать эту точку одним пальцем. Если палец уверенно встаёт на поясницу или на границу поясницы с крестцом, а оттуда боль «стекает» вниз — это скорее история про позвоночник. Если палец уходит в глубину ягодицы, примерно посередине между крестцом и костным выступом сбоку бедра, и надавливание в этой точке отзывается знакомой болью — вероятнее мышечный вариант.

Помогает посмотреть и на то, как выглядит сам рисунок боли.

При грыже боль обычно идёт узкой, повторяющейся полосой: одна и та же дорожка по задней или боковой поверхности ноги, часто ниже колена, иногда до стопы и пальцев. Человек может показать её рукой, и рисунок из раза в раз одинаковый.

При спазме грушевидной мышцы боль разлитая: «вся ягодица», «сзади по бедру», границы размытые, ниже колена доходит реже. Часто добавляется ощущение, что «сижу на камне» или что под ягодицей мешает комок.

Ещё одна деталь: при грыже поясница нередко болит и сама по себе — тяжесть, скованность утром, неприятно наклоняться. При мышечном варианте поясница может быть совершенно спокойной, и это сбивает с толку — человек не понимает, при чём тут спина, и не идёт к врачу.

Второй важный признак — что именно усиливает боль. Тут два состояния расходятся довольно чётко.

Боль от грушевидной мышцы почти всегда зависит от положения тела и от нагрузки на саму мышцу:

1. долгое сидение, особенно на жёстком стуле, на краю сиденья или на низком мягком диване;
2. первые шаги после того, как встали со стула, — «расхаживается» через минуту-другую;
3. длительные поездки за рулём: нога на педали держит бедро в одном положении часами;
4. толстый кошелёк или крупный телефон в заднем кармане — они давят ровно туда, где проходит нерв;
5. сон на боку, когда верхняя нога заваливается вперёд через нижнюю;
6. поворот бедра внутрь — например, когда садитесь в машину и разворачиваете корпус.

Боль от грыжи чаще реагирует на давление внутри позвоночника и на движения спины: наклон вперёд, подъём тяжести с пола, длительное стояние. Отдельный признак — кашель, чихание и натуживание: при корешковой боли они нередко отдают в ногу прострелом, при мышечной обычно ничего не меняют.

Многие замечают и разницу в ходьбе. При спазме грушевидной мышцы часто легче идти, чем сидеть: мышца разогревается, и боль отпускает. При корешковой боли, наоборот, чем дольше идёшь, тем хуже, и хочется остановиться или присесть.

Ниже собрано то, что чаще всего помогает развести две ситуации ещё до кабинета врача. Смотрите на строки целиком: один-два совпавших пункта ничего не доказывают, а вот когда по большинству строк вы уверенно попадаете в один столбец — это уже повод обсудить версию с врачом.

Есть группа признаков, которые врачи называют корешковыми. Они говорят о том, что страдает не мышца, а нервный корешок на выходе из позвоночника, — и именно их отсутствие часто разворачивает диагноз в сторону грушевидной мышцы.

Что относят к таким признакам:

1. Изменение рефлексов. Врач проверяет молоточком коленный и ахиллов рефлексы: при сдавлении корешка рефлекс на больной стороне может ослабнуть или пропасть.
2. Слабость конкретного движения. Не «нога устаёт», а именно определённое действие даётся хуже: подняться на носок, потянуть стопу на себя, разогнуть большой палец.
3. Онемение по чёткой полосе. Зона сниженной чувствительности повторяет ход одного корешка — узкая дорожка по ноге, а не «вся нога затекла».
4. Положительные пробы на натяжение. Врач поднимает выпрямленную ногу лежащего человека: при корешковой боли характерный прострел появляется рано и воспроизводится каждый раз.

При синдроме грушевидной мышцы картина мягче: рефлексы обычно сохранены, выраженной слабости нет, онемение расплывчатое, то появляется, то исчезает. Боль при этом воспроизводится не подъёмом ноги, а пробами, в которых бедро сгибают, приводят и поворачивают, — то есть тем, что натягивает и сдавливает саму мышцу.

Важная оговорка: всё это проверяет врач и оценивает признаки только в комплексе. Дома «постучать себе по колену» и сделать вывод не получится — рефлексы оценивают в сравнении сторон, а пробы на натяжение легко исказить напряжением.

Это, пожалуй, главный источник многолетних ошибок. Снимок отвечает на вопрос «что есть в позвоночнике», а не на вопрос «почему у вас болит».

Большой обзор снимков людей без всякой боли в спине показал: изменения дисков находят у огромной доли здоровых, и с возрастом эта доля только растёт. Выпячивание диска обнаруживали примерно у 30% обследованных в возрасте около двадцати лет и у 84% — в возрасте около восьмидесяти. Более выраженные смещения — протрузии — встречались реже: у 29% и 43% соответственно. То есть находка на снимке — это чаще возрастная норма, а не диагноз.

Отсюда правило, которым пользуются неврологи: грыжа объясняет боль только тогда, когда сходятся три вещи — жалобы, находки при осмотре и уровень изменений на снимке. Если человек показывает боль по одной дорожке, а сдавленный корешок на МРТ отвечает совсем за другую зону, значит, причина боли в другом месте, и её продолжают искать.

Что из этого следует на практике. Заключение «грыжа L5–S1» само по себе не означает, что найден виновник. Оно означает, что у вас есть грыжа — и это ещё нужно сопоставить с тем, что чувствуете вы и что видит врач руками. Подробнее о том, как ведёт себя грыжа и когда она действительно даёт боль, мы рассказываем на странице лечения межпозвоночной грыжи.

Грушевидная мышца — небольшая и плоская, она спрятана глубоко в ягодице. Идёт от крестца к бедренной кости, разворачивает ногу наружу и помогает удерживать таз ровным при каждом шаге. Примерно у восьми человек из десяти седалищный нерв проходит прямо под ней, у остальных встречаются другие варианты — например, когда часть нерва идёт сквозь мышцу. Раньше такой вариант считали главной причиной боли, но исследования показали: у людей с синдромом грушевидной мышцы он встречается не чаще, чем у остальных, — одной анатомией дело не объясняется.

Когда мышца стойко напрягается, отекает или уплотняется, свободного места под ней становится меньше — нерв прижимается и начинает подавать сигнал болью. Особенность в том, что боль от мышцы и боль от нерва накладываются, поэтому ощущение получается двойным — глубокая ноющая тяжесть в ягодице плюс тянущая, «электрическая» дорожка вниз по ноге.

Что чаще всего запускает такой спазм:

1. Длительное сидение и слабые ягодичные мышцы. Крупные мышцы не работают, и мелкая грушевидная берёт на себя лишнее.
2. Резкий рост нагрузки. Внезапно начали бегать, много ходить по лестницам, крутить педали или отправились в отпуск с рюкзаком.
3. Падение на ягодицу или удар в эту область. Иногда травма была месяцы назад, и человек про неё не вспоминает.
4. Перекос таза. Разная длина ног, привычка стоять с опорой на одну ногу, старая травма голеностопа, из-за которой изменилась походка.
5. Долгое вынужденное положение. Многочасовые перелёты, работа за рулём, восстановление после операции.
6. Беременность. Меняется нагрузка на таз, меняется и его подвижность.

Пара слов о терминах, чтобы не путаться в заключениях. В классификации болезней это состояние проходит по разделу поражений седалищного нерва — код G57.0 по МКБ-10. В современных публикациях всё чаще пишут о «синдроме глубокого ягодичного пространства»: под ним понимают сдавление нерва в ягодичной области в целом, а грушевидная мышца — самая частая, но не единственная причина такого сдавления.

Грыжа и грушевидная мышца — два самых обсуждаемых варианта, но далеко не единственные. У боли в ягодице, отдающей в ногу, есть и другие причины — именно поэтому диагноз не ставят по одному описанию в интернете.

1. Тазобедренный сустав. Боль ощущается в паху и ягодице, мешает надевать носки, ограничивает поворот ноги.
2. Крестцово-подвздошное сочленение. Болит ниже поясницы, сбоку от крестца, хуже при вставании и при опоре на одну ногу.
3. Боль по боковой поверхности бедра. Отдельная причина, при которой особенно тяжело лежать на больном боку.
4. Сужение позвоночного канала. Ноги тяжелеют при ходьбе, а стоит присесть или наклониться вперёд — становится легче.
5. Поражение мелких нервных волокон. Жжение и онемение появляются сразу в обеих стопах, часто сильнее ночью.
6. Сосудистая причина. Если нога отекла, стала плотной, тёплой или изменила цвет, а боль не связана с положением тела — дело не в мышце, и разбираться нужно срочно.

Стоит сказать и о редком, но важном: боль в ягодице и по ходу нерва изредка оказывается не мышечной и не дисковой вовсе. Именно поэтому при нетипичной картине или при упорной боли, которая не укладывается ни в один сценарий, врач расширяет обследование, а не подбирает лечение вслепую.

Смежные темы, которые часто читают вместе с этой: защемление седалищного нерва и радикулопатия (корешковый синдром).

Разбирают такую боль в первую очередь руками и разговором, а не сразу снимками. Осмотр даёт больше, чем кажется: именно он показывает, страдает корешок или ствол нерва в ягодице.

Вот как обычно устроен приём. Сначала врач подробно расспрашивает: когда началось, с чем совпало, где стартует боль, что усиливает и что облегчает, меняется ли она в течение дня, было ли онемение или слабость. Потом смотрит, как вы стоите, ходите, садитесь и встаёте, — походка и то, как человек щадит ногу, часто говорят сами за себя.

Дальше идёт неврологический осмотр: чувствительность на разных участках ноги, сила отдельных движений стопы и пальцев, рефлексы с обеих сторон для сравнения. Затем — прицельная работа по ягодичной области: врач находит болезненную точку в глубине мышцы и выполняет пробы, в которых бедро сгибают, приводят и поворачивают, чтобы понять, воспроизводится ли этими движениями ваша привычная боль.

Инструментальные методы подключают тогда, когда они меняют тактику: МРТ показывает состояние дисков и корешков, электронейромиография — где именно страдает проведение по нерву, ультразвук помогает посмотреть мягкие ткани. Какое обследование нужно именно вам и нужно ли вообще, решает врач по итогам осмотра.

С такой болью работает невролог: он разбирает, откуда идёт боль, отличает мышечный вариант от корешкового, при необходимости привлекает коллег и подбирает лечение под вашу ситуацию. Ниже — наши неврологи, к которым можно записаться с болью в ягодице, отдающей в ногу.

Чтобы приём прошёл с максимальной пользой, приходите с ответами на те самые вопросы: когда началось, где боль стартует, что её усиливает, как меняется при сидении и при ходьбе, было ли онемение или слабость. Если делали снимки — возьмите сами исследования, а не только заключения: врачу важно посмотреть, совпадает ли уровень изменений с вашей зоной боли. Как в целом устроен приём невролога, мы описали в отдельном материале — ссылка на него есть ниже.

Сама по себе боль в ягодице, даже сильная, обычно не угрожает жизни. Но есть небольшой набор признаков, при которых счёт идёт на часы: любого одного из них достаточно, чтобы сразу вызвать скорую помощь по номеру 103. Эти признаки стоит знать наизусть и не проверять на себе, «пройдёт ли само».

Есть и признаки, при которых скорая не нужна, но откладывать визит к врачу нельзя. Достаточно любого из них:

1. появилась слабость в ноге или стопе: стопа шлёпает при ходьбе, трудно подняться на носок или потянуть стопу на себя — даже если слабость нарастала не за часы, а за несколько дней;
2. боль держится дольше нескольких недель или усиливается;
3. боль будит ночью и не даёт найти удобное положение;
4. вес снижается без понятной причины;
5. боль появилась впервые в пожилом возрасте или на фоне серьёзного заболевания в прошлом.

В этих ситуациях нужен плановый приём — но в ближайшие дни, а не «когда-нибудь».

Отдельно про жар. Если высокая температура или озноб сочетаются с сильной болью в спине, не ждите записи на плановый приём — обращайтесь за медицинской помощью в тот же день.

Стоит показаться врачу и в другом случае: если в молодом возрасте есть утренняя скованность в пояснице дольше получаса, от движения становится легче, а боль будит во второй половине ночи. Такой набор типичен не для грыжи и не для мышцы, а для воспалительных заболеваний позвоночника, и проверяют его иначе.

Подход к грыже и к мышечному спазму различается, поэтому лечение начинается только после того, как понятна причина. Общая логика при синдроме грушевидной мышцы такая: сначала снять то, что каждый день поддерживает перегрузку, затем вернуть мышце нормальный тонус и подвижность, и уже потом аккуратно нарастить нагрузку.

Первое, что обычно разбирают на приёме, — привычки, которые незаметно кормят боль: сколько часов подряд вы сидите без перерыва, как устроено рабочее место и посадка за рулём, лежит ли в заднем кармане кошелёк. Это та часть, где человек может помочь себе сам, и иногда одного этого достаточно, чтобы боль перестала нарастать.

Дальше подключается работа с самой мышцей и с движением. Мягкие ручные техники, физиотерапия, упражнения на растяжение и на укрепление ягодичных мышц — набор и последовательность врач подбирает под вашу ситуацию, потому что при корешковой боли часть привычных упражнений может навредить. По этой же причине мы не даём в статье готовый комплекс: программу должен подобрать специалист очно, посмотрев, как вы двигаетесь. Как это выстраивают на практике — на странице лечения синдрома грушевидной мышцы.

Общие принципы занятий при проблемах со спиной разобраны отдельно — упражнения при остеохондрозе и упражнения при грыже позвоночника. Читайте их как общий обзор, а конкретные упражнения под себя берите только после осмотра.

Чего лучше не делать, пока причина не ясна:

1. терпеть месяцами в надежде, что «само пройдёт», — чем дольше держится боль, тем прочнее закрепляется щадящая походка и перекос нагрузки;
2. агрессивно раскатывать болезненную точку роликом или мячом «до слёз» — так мышца отвечает ещё большим напряжением;
3. греть, парить и растирать вслепую: при некоторых причинах боли тепло усиливает отёк;
4. соглашаться на резкие «вправления» без диагноза и без осмотра;
5. уходить в полный покой: лежать неделями хуже, чем аккуратно двигаться настолько, насколько это не усиливает боль.

Честный ответ: сроки очень разные, и обещать точную дату не возьмётся ни один добросовестный врач. У многих людей при мышечной причине заметное облегчение приходит в течение нескольких недель — при условии, что убрана перегрузка и человек занимается тем, что подобрал специалист.

Дольше идёт восстановление, если боль тянется много месяцев, если есть корешковый компонент, если работа не позволяет менять положение тела или если параллельно есть другая проблема — например, с тазобедренным суставом. Это не значит, что помочь нельзя: это значит, что путь длиннее и требует регулярности.

Полезно знать заранее ещё одно: боль редко уходит линейно. Обычно она отступает волнами, с откатами после долгих поездок или неудачных дней. Оценивать прогресс лучше не по «болит или нет сегодня», а по тому, как меняются частота, длительность и сила приступов за пару недель, — именно это врач и спрашивает на повторном приёме.

Материал носит информационный характер и не заменяет очную консультацию врача. Диагноз ставит специалист по результатам осмотра.