Восстановление ходьбы после инсульта: этапы и упражнения для ноги

Ходьбу после инсульта возвращают поэтапно: сначала тренируют движения ногой в постели, затем – умение стоять и переносить на неё вес, и только в самом конце учат делать шаг. Пропустить любой из этапов не получится: нога может не удержать тело, и человек упадёт.

Восстановление ходьбы после инсульта зависит от объёма поражения мозга и от того, как рано началась реабилитация: занятия начинают ещё в стационаре, в первые дни после поступления.

Инсульт повреждает не мышцы ноги, а участок мозга, который ими управляет. Мышцы при этом целы. Команда из головного мозга доходит до них искажённой или не доходит совсем. Поэтому одно только укрепление мышц ноги не помогает: сначала нужно понять, что именно ломает шаг.

Четыре проблемы, которые мешают вернуть нормальный шаг после инсульта:

1. Слабость (парез) – нога не держит вес;
2. Спастика – мышцы постоянно напряжены и не дают свободно разогнуть ногу;
3. Потеря глубокой чувствительности – мозг не чувствует, где нога и насколько согнуто колено;
4. Синдром отталкивания («синдром толкача») – человек заваливается в сторону слабой половины тела.

Спастика особенно заметна на стопе: стопа тянется вниз и внутрь, носок цепляется за пол, и человек выносит ногу полукругом. Колено тоже становится жёстче: мышцы сопротивляются тем сильнее, чем быстрее её сгибают.

При нарушении глубокой чувствительности мозг перестаёт получать сигнал о том, где нога находится и насколько согнуто колено. Человек вынужден смотреть на ногу, чтобы поставить её точно, а в темноте или на неровном полу сразу теряет устойчивость.

Синдром отталкивания выглядит парадоксально: человек здоровой рукой и ногой отталкивается в сторону слабой половины тела и заваливается именно туда. Если его пытаются выпрямить силой, сопротивление усиливается, поэтому положение тела корректирует специалист.

Реабилитацию делят на три этапа по месту, где человек занимается, и отдельно – на периоды по времени от инсульта. Первые трое суток называют острейшим периодом, первые 28 дней – острым, до полугода – ранним восстановительным, до двух лет – поздним восстановительным, дальше идёт период остаточных явлений. Эти названия стоят в клинических рекомендациях Минздрава, и те же слова человек увидит в выписке.

Перерыв между этапами часто отбрасывает прогресс человека назад: после выписки занятия нередко прерываются на один-два месяца, за это время укорачиваются мышцы, растёт спастика, и часть результата приходится набирать заново. Ист Клиника подключается на третьем этапе: занятия идут амбулаторно, по записи.

В первые дни после инсульта слабую ногу готовят к нагрузке, ещё не нагружая её. Специалист смотрит, как лежат тело и конечности, и подбирает укладки – валики и подушки, которые держат ногу и стопу в правильном положении. Эту работу называют постуральной коррекцией.

Параллельно человек начинает двигаться сам, с помощью специалиста – это называют ранней мобилизацией. Базовые навыки возвращают как можно раньше: перевернуться в кровати, сесть самому, встать и сделать первые шаги. Садиться и вставать начинают уже со вторых суток, если врач убедился, что человек переносит нагрузку.

Родственники в первые дни помогают поворачиваться в постели и следят, чтобы стопа не свисала. Разрабатывать сустав или «расхаживать» человека самостоятельно нельзя – объём и темп движений задаёт специалист отделения.

Шаг начинается не с движения ноги вперёд, а с умения на неё встать. Поэтому, как только человек начинает уверенно сидеть и стоять, его учат переносить вес с ноги на ногу – сначала у опоры и со страховкой специалиста.

Когда собственных сил на полный вес не хватает, часть веса снимают подвесной системой. Разгрузка – ступень к обычной тренировке ходьбы, а не способ ускорить её: прибавки в скорости и выносливости от занятий на беговой дорожке с поддержкой веса тела не получили.

Равновесие тренируют параллельно: человек стоит, ставя ноги то шире, то уже, переносит вес вперёд и назад, шагает на невысокую платформу. Навык устоять нужен раньше, чем навык быстро идти.

Готового комплекса с одинаковым для всех числом повторов не существует, и это не осторожность ради осторожности. Когда мышца напряжена и когда она, наоборот, вялая, нагрузки подбирают по-разному, а при синдроме отталкивания отдельно работают с положением тела. Программу упражнений составляют очно и только после осмотра.

Лёжа и сидя делают такие движения:

1. тянуть носок на себя и от себя;
2. скользить пяткой по постели, сгибая колено;
3. поднимать таз с опорой на обе стопы;
4. удерживать колено согнутым столько, сколько сказал инструктор.

Стоя у опоры добавляют:

1. переносить вес с ноги на ногу и удерживать его на слабой ноге;
2. делать шаг вперёд и назад и возвращаться обратно;
3. подниматься на невысокую ступень и спускаться с неё;
4. отводить прямую ногу в сторону.

Ориентир по нагрузке простой: движение выполняется без боли, без задержки дыхания и без нарастания жёсткости в мышце. Если после занятия нога на несколько часов становится жёстче, темп был слишком высоким – скажите об этом инструктору, и он снизит нагрузку.

Падают после инсульта из-за тех же четырёх помех, что ломают шаг: нога не держит вес, человек не чувствует её положения, спастичная стопа цепляется за ковёр, а при синдроме отталкивания человека заваливает в сторону слабой половины тела.

Прогресс врачи измеряют не на глаз: на занятии инструктор замеряет, как быстро и как далеко человек проходит без остановок. По этим двум величинам и видно, растёт ли результат за месяц.

Наращивать скорость ходьбы в отрыве от тренировки равновесия не стоит: если человек идёт быстрее, но хуже держит равновесие, падений становится больше. Поэтому скорость и устойчивость тренируют вместе.

Дома риск падения снижают простые меры: убрать пороги и ковры с загнутыми краями, поставить поручень в ванной, оставить включённым ночник на пути в туалет.

Спастику не «разминают» силой. От резкого растяжения мышца напрягается сильнее. Реабилитолог действует иначе: растягивает мышцу медленно, подбирает правильное положение ноги в покое и снимает боль – от боли мышцы напрягаются ещё сильнее.

Когда стопа свисает и цепляется за пол, помогает ортез – фиксатор на голень и стопу, который держит носок приподнятым. Он нужен не всем и не всегда постоянно: его задача – дать человеку ходить самому, пока нога набирает силу. Части людей фиксатор остаётся нужен и дальше, это решают на повторном приёме.

Если спастика появилась рано, мешает человеку двигаться, а близким – за ним ухаживать, невролог на приёме обсуждает ботулинотерапию: это укол препарата, который расслабляет саму перенапряжённую мышцу. Расслабление держится обычно 12–24 недели, и это время нужно, чтобы в расслабленной ноге успеть наработать движение. Таблетки, снижающие напряжение мышц, назначают в другой ситуации – когда напряжены не одна-две мышцы, а многие группы мышц сразу.

Обувь тоже влияет на устойчивость. Она должна быть с закрытой пяткой и нескользящей подошвой и хорошо держать стопу в подъёме. Для слабой ноги не подходят домашние тапочки без задника и обувь с мягкой подошвой, которая складывается пополам.

Точного срока возвращения к ходьбе не назовёт ни один врач: он зависит от объёма и расположения очага повреждения в мозге, от возраста, сопутствующих болезней и от того, как рано человек начал заниматься.

Больше всего прогресс в ходьбе заметен в раннем восстановительном периоде, который длится до полугода. Дальше результат набирается медленнее, но занятия имеют смысл и в позднем восстановительном периоде.

Дома прогресс удобно проверять одним вопросом из опросника, который приводят клинические рекомендации Минздрава: «Можете ли вы пройти 10 метров в пределах квартиры без костыля, ортеза и без помощи другого лица?»

Тревожные признаки после инсульта разные по срочности: с одними вызывают скорую, с другими идут к врачу в ближайшие дни, с третьими можно записаться планово.

Признаки из красного блока нужно знать и самому человеку, и тому, кто за ним ухаживает. Ключевое слово в этом списке – «внезапно»: давняя неустойчивость относится к зелёному блоку. На падение и судорожный приступ это правило не распространяется – при них звонят 103 сразу.

Невролог занимается напряжением мышц и чувствительностью, назначает лекарства и отвечает за профилактику повторного инсульта. Реабилитолог – за программу движений и за то, чтобы она менялась по мере прогресса в ходьбе.

Восстановлением ходьбы в Ист Клинике занимаются неврологи и реабилитологи.

На первом приёме невролог или реабилитолог смотрит, как человек садится, встаёт, стоит и идёт, проверяет напряжение мышц и чувствительность, разбирает выписку. По результатам осмотра мы собираем программу занятий и назначаем повторный приём.

Занятия по восстановлению ходьбы проводит инструктор лечебной физкультуры, а врач проверяет, как идёт дело, и меняет нагрузку. Этим реабилитация и отличается от гимнастики по видео: упражнения подбираются под конкретного человека.

Материал носит информационный характер и не заменяет очную консультацию врача. Программу восстановления ходьбы после инсульта подбирают на приёме. Если появились признаки повторного инсульта – например, внезапная слабость или онемение в руке, ноге или половине лица, – звоните 103, а не в клинику.