Нужно ли удалять пластину или винты после перелома?

Чаще всего — не нужно. Современные пластины, винты и штифты рассчитаны на то, чтобы остаться в теле насовсем, и сам факт их присутствия операцией не считается. Металл снимают тогда, когда он мешает: болит, выпирает под кожей, ограничивает движение или дал осложнение.

Разбираем, кто принимает это решение и на каком основании, что известно из исследований и чего ждать от второй операции. Сразу оговорка, которая многое объясняет: Ист Клиника не оперирует. Удаление конструкции планирует хирург, который её ставил, а у нас — приём травматолога-ортопеда и восстановление после операции.

У пластины, винта или штифта одна задача: удержать отломки в правильном положении, пока кость срастается сама. Металл не заменяет кость и не срастается вместо неё — он держит конструкцию, а работу делает организм. Когда перелом сросся, нагрузку снова несёт кость, и пластина превращается в пассажира: она уже ничего не удерживает, но и не мешает.

Именно поэтому у вопроса нет короткого ответа. Конструкция, которая больше не нужна, — это не то же самое, что конструкция, от которой есть вред. Первое верно почти всегда, второе — далеко не всегда.

Раньше металл снимали почти всем и почти всегда. Причина была в опасениях: коррозия, аллергия на металл, влияние на ткани в отдалённом будущем. Под эти опасения десятилетиями строилась практика.

Потом на смену стали приходить титановые сплавы, и картина изменилась дважды. Во-первых, они биологически инертнее. Во-вторых — и это менее очевидно — титан труднее извлекать: кость врастает в поверхность конструкции плотнее, чем в сталь. Плановое удаление из рутины превратилось в предмет спора, и спор этот не закрыт до сих пор.

Начнём с ситуаций, в которых металл действительно снимают.

Есть поводы, по которым спорить не приходится: их называют медицинскими показаниями. Это инфекция вокруг конструкции, металл, оказавшийся внутри сустава или упирающийся в него при движении, сломавшийся или сместившийся винт, а также ситуация, когда перелом не сросся и нужна повторная операция — тогда старую конструкцию убирают заодно.

Отдельная история — дети и подростки. Растущая кость меняет положение конструкции, и правила там другие; решение принимает детский ортопед, а не взрослый травматолог и тем более не родители по совету из интернета.

Поводы, с которыми к хирургу идут не откладывая:

1. покраснение, отёк, отделяемое или боль в области рубца;
2. металл стал прощупываться под кожей или кожа над ним истончилась;
3. движение в соседнем суставе заметно ограничилось и не восстанавливается;
4. на контрольном снимке хирург увидел, что винт сломался или сместился.

Гораздо чаще поводы «относительные» — то есть связанные не с опасностью, а с неудобством. Боль в проекции пластины, металл, который выпирает там, где кожа тонкая от природы: ключица, лодыжка, локоть, тыл стопы. Пластина, которая мешает лямке рюкзака, ремню или голенищу. Онемение кожи прямо над рубцом. Обзор литературы прямо перечисляет среди главных причин боль, выступающий материал и просто просьбу пациента — и признаёт, что настоящие медицинские показания составляют меньшую часть.

Во всех остальных случаях — а это большинство — конструкцию оставляют. Доказательств того, что молчащий, ничем не беспокоящий металл вредит здоровью, нет. Зато описана обратная ситуация: пациенты без жалоб после планового удаления получали жалобы, которых до операции не было.

Именно этот довод чаще всего и звучит в разговоре с хирургом: пока нечего убирать, операция способна только добавить проблем.

Вторая операция — это не «вынуть и зашить». Разрез идёт по старому рубцу, иногда шире прежнего, потому что за годы конструкция обрастает тканью. Рядом проходят кожные нервы, которые в рубцах смещены и хуже различимы. Отверстия от винтов какое-то время остаются слабым местом кости. Головка винта может «прикипеть», и тогда её достают дольше и травматичнее, чем планировали.

Плюс наркоз, плюс несколько недель ограничений, плюс новое восстановление. Всё это — нормальная цена операции, когда операция нужна. И плохая сделка, когда не нужна.

Насколько сами хирурги в этом сходятся — измеряли отдельно.

Первое, что бросается в глаза при чтении литературы, — показаний никто толком не определил. Обзор, собравший опубликованные данные, начинается с констатации: внятных руководств по удалению конструкций почти не существует, а взгляды и практики различаются очень сильно.

Вывод авторов осторожный и от этого убедительный: сегодня общий совет — снимать конструкцию после сращения только у пациентов с жалобами и только после того, как человеку объяснили риски и он с ними согласился.

Второе — данных просто мало. Авторы обзора 2020 года просмотрели 13 476 заголовков, чтобы найти работы, где плановое удаление у людей без жалоб сравнивали с тем, чтобы оставить металл. Подошли 13 исследований, и только одно из них — рандомизированное. Сроки наблюдения короткие, группы маленькие, методы измерения разные.

Больше всего работ посвящено одной узкой ситуации — позиционному винту, который ставят при повреждении связок между костями голени. Но даже там, по заключению авторов, данных не хватает, чтобы сказать что-то определённое. Это не значит «удалять нельзя»; это значит, что готового ответа за вас никто не посчитал и решение остаётся индивидуальным.

Если разговор с хирургом ещё впереди, а разобраться с жалобой хочется уже сейчас — начинают с приёма.

В опросе пациентов немецкого травмоцентра, которым металл уже сняли, каждый десятый назвал осложнение. Список предсказуемый: проблемы с заживлением раны, нагноение, онемение кожи из-за задетого кожного нерва, реже — повторный перелом в месте бывших отверстий. Ни один из этих пунктов не редкость в том смысле, чтобы о нём не говорить заранее.

И тут же вторая половина той же картины. Среди тех, кому конструкцию снимали именно из-за боли или нарушенной функции, боль уменьшилась у 96% опрошенных, а функция улучшилась у 72%. Повторить операцию согласились бы 96% всех ответивших — и даже среди столкнувшихся с осложнением таких оказалось две трети.

Противоречия здесь нет. Удаление работает там, где есть что убирать. Разочаровывает оно тех, у кого жалоб не было или чья боль шла не от металла.

Поэтому правильный вопрос на приёме звучит не «снимать или не снимать», а «что именно мне мешает и уберёт ли это операция». Ответ на него даёт осмотр, а не срок давности перелома.

Но есть ситуации, в которых плановый разговор откладывать нельзя.

Если тревожных признаков нет, дальше всё решает подготовка к разговору — и часть её вы можете сделать сами.

Врач, который чаще других отвечает на этот вопрос, начинает с документов — и почти всегда их не оказывается под рукой.

Самый частый бытовой вопрос — рамки в аэропорту. Современные ортопедические конструкции обычно их не беспокоят, а если рамка и сработает, вопрос решается осмотром на месте: никакой справки, которая отменяла бы досмотр, не существует, и просить её не нужно.

Второй вопрос — магнитно-резонансная томография. Титановые и кобальт-хромовые конструкции сами по себе исследование обычно не запрещают, удалять их ради снимка не требуется, но назвать изделие при записи надо обязательно — про это есть отдельный разбор.

Третий — «ноет на погоду». Ощущение реальное, и жалуются на него часто, но объясняется оно обычно не самим металлом, а рубцовой тканью, изменившейся чувствительностью кожи и состоянием сустава рядом. Удаление конструкции такую жалобу снимает далеко не всегда, и об этом честнее договориться до операции, чем после.

Четвёртый — спорт. Сам по себе металл возвращению к нагрузкам не мешает; мешают недолеченная подвижность сустава и слабые мышцы. Сроки и объём нагрузок определяет врач, и зависят они от того, как сросся перелом, а не от того, стоит конструкция или уже снята.

Если перелом ещё свежий и вопрос пока в другом — сколько ждать сращения, — об этом есть отдельная статья про сроки сращения. А как выглядит восстановление на практике, видно в истории пациента с несросшимся переломом голени.

Если непонятно, от чего именно болит, — это как раз повод прийти на осмотр, а не гадать по снимку.

Короткие ответы на то, что спрашивают на приёме чаще всего.