Когнитивно-поведенческая терапия как работает

Когнитивно-поведенческая терапия начинается не с рассказа о детстве, а с одной конкретной ситуации: что случилось в среду вечером, о чём вы тогда подумали, что почувствовали в теле и что сделали дальше.

Разговор по душам утешает, а когнитивно-поведенческая терапия учит навыку и сверяет результат с записями и шкалами. У неё есть цель, план каждой встречи и срок.

Мысль, чувство, телесная реакция и поступок в когнитивно-поведенческой модели образуют круг. Событие само по себе не задаёт настроение: между событием и чувством стоит мгновенная оценка, и от неё зависит, испугаетесь вы или нет.

Клинические рекомендации описывают эту оценку прямо. В мышлении тревожного человека «доминируют темы опасности», а люди с паническим расстройством «неспособны реалистически воспринимать свои ощущения и катастрофически их интерпретируют».

Круг замыкает поведение. Сердце застучало в метро, мысль «сейчас станет плохо» превратила сердцебиение в угрозу, человек вышел на ближайшей станции – и стало легче. Облегчение подтвердило мысль, и выйти захочется раньше.

Мишени такой работы в рекомендациях перечислены поимённо: «низкая толерантность к неопределённости; позитивные убеждения относительно беспокойства; отсутствие ориентации на решение проблем; когнитивное избегание».

Эмоция команде не подчиняется: приказ «не бойся» ничего не меняет. Зато доступны два других звена круга – мысль и действие. На них и построен метод.

Сеанс когнитивно-поведенческой терапии устроен одинаково от встречи к встрече: человек заранее знает, что будет происходить, и тратит силы на работу, а не на угадывание.

Порядок работы держится на одном правиле: на сеансе разбирают конкретные ситуации, а не жизнь вообще.

Домашние задания – обязательная часть когнитивно-поведенческой терапии. За неделю человек попадает в десятки ситуаций, которые в кабинете не воспроизвести, а разбор по памяти уже неточен.

Набор домашних приёмов описан в рекомендациях как техники когнитивно-поведенческой психотерапии.

Между встречами человек работает сам:

1. записи о времени и содержании беспокоящих мыслей;
2. тренировка дыхания;
3. прикладная релаксация;
4. выработка навыков проблемно-решающего поведения.

Отдельный вид задания – вернуться в ситуацию, которую вы обходили стороной. Маленькими шагами: сначала поездка в метро одну станцию днём, потом две, потом в час пик.

Разговор по душам и когнитивно-поведенческая терапия решают разные задачи. Близкий нужен, чтобы вас выслушали. Терапия – чтобы симптом стал реже, а вы увереннее в ситуациях, где раньше отступали.

Отличия из таблицы держатся на одном: результат разговора по душам нельзя проверить. Отсюда и частые заблуждения о самой терапии.

Срок курса задан заранее, потому что у терапии есть измеримая цель. Когда цель звучит как «реже выходить из вагона на середине пути», видно, достигнута она или нет.

Цифры в рекомендациях разные для разных состояний. При паническом расстройстве рекомендовано «проведение 10-15 сеансов когнитивно-поведенческой психотерапии», при генерализованном тревожном расстройстве – «15-20 сеансов».

Частоту и длительность встреч задаёт программа. В медико-психологической программе, описанной в рекомендациях, сессии когнитивно-поведенческой психотерапии проводятся «с частотой 2 раза в неделю, время – 60 минут».

Про сроки психотерапии есть отдельная статья – «Сколько сеансов психотерапии нужно».

Результат терапии проверяют измерением и наблюдением. Вместе они показывают, стало ли легче или так только кажется.

Первый способ – шкалы. В рекомендациях по депрессии названы шкала Гамильтона и шкала Монтгомери-Асберг, а при паническом расстройстве – опросник, где отдельно оценивают избегание.

Второй способ – ваши записи: число приступов за неделю, поездки, от которых вы отказались, часы сна. Их сравнивают не с прошлой неделей, а с началом курса.

Когнитивно-поведенческую терапию рекомендуют широко, но не всем. В рекомендациях по генерализованной тревоге и паническому расстройству метод назначают «всем пациентам, за исключением пациентов со сниженным интеллектом».

В рекомендациях перечислены ограничения к психотерапии: страх перед самораскрытием, недостаточная мотивация к изменениям, вторичная выгода от болезни и невозможность регулярно посещать сеансы.

Чаще всего дело решает последний пункт: метод построен на повторении между встречами. Тому, кто приходит раз в месяц, честнее предложить другой формат.

Рекомендации оговаривают и другое: большое число исследований по когнитивно-поведенческой психотерапии связано не с «безусловным приоритетом этого метода», а с тем, что её техники легко воспроизвести в научной работе.

В российском исследовании 2018 года у пациентов с тревожными расстройствами и бессонницей помогли и когнитивно-поведенческая, и личностно-ориентированная реконструктивная психотерапия; у второй результат был более выраженным и стойким.

При тревоге и подавленности есть три признака, при которых ждать записи к психотерапевту нельзя. Достаточно одного из трёх. Третий описан в рекомендациях по депрессии как тяжёлый эпизод, где «клиническая картина дополняется бредом, галлюцинациями или депрессивным ступором».

Красные признаки не отменяют курс терапии, а меняют очередь: сначала неотложная помощь, потом плановая работа с психотерапевтом. Если ни один из трёх не про вас, но тревога или сниженное настроение держатся две недели и дольше, к психотерапевту нужно в ближайшие дни.

Когнитивно-поведенческую терапию в Ист Клинике проводят психотерапевты и психологи. Психотерапевт – врач: он видит и телесную сторону жалоб, и ваши лекарства.

Психолог работает с нагрузкой и с тем, как вы с ней справляетесь. Различия разобраны в статье «Психотерапевт – кто это, что лечит и чем отличается от психолога».

Ниже – специалисты, которые работают этим методом в наших клиниках.

Психотерапевта и психолога легко перепутать: если нужен коллега, вас направят к нему прямо на приёме. Как проходит первая встреча, описано в статье «Первая встреча с психологом».

На первый сеанс когнитивно-поведенческой терапии полезнее прийти с фактами. С фразы «я тревожный человек» работа не начинается, а с «за неделю трижды разворачивался у входа в метро» – начинается.

Достаточно записей за три-четыре дня.

Запишите за эти дни:

1. в каких ситуациях становилось тревожно;
2. сколько раз за неделю это случалось;
3. что вы в этот момент сделали;
4. чего не стали делать из-за тревоги.

Вопросы можно задать и позже, но на первой встрече они экономят время.

Когнитивно-поведенческая терапия не обещает, что тревога исчезнет насовсем. Её задача – вернуть дела, от которых человек отказался, и дать способ проверять результат.

Срочная помощь при тревоге и подавленности нужна при любом из трёх признаков.

Первый признак: появились мысли, что жить не стоит, или мысли причинить себе вред – звоните на круглосуточную линию неотложной психологической помощи: 051 с городского телефона (звонок бесплатный), 8 (495) 051 с мобильного по тарифу оператора; если опасность прямо сейчас, вызывайте скорую по номеру 103.

Второй признак: человек перестал есть и пить – вызывайте скорую по номеру 103.

Третий признак: появились голоса, которых больше никто не слышит, или стойкие необычные убеждения, или человек перестал говорить и двигаться – вызывайте скорую по номеру 103.

Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.