УЗИ артерий рук: что показывает и когда назначают

«Одна рука мёрзнет и устаёт быстрее другой, а на приёме выяснилось, что давление на руках разное». С этого чаще всего и начинается разговор про УЗИ сосудов рук. Вопросы у всех похожие: что там смотрят, при чём тут ключица, если беспокоят пальцы, и что делать с заключением.

Разбираем по порядку, что показывает УЗИ артерий рук: какие сосуды врач осматривает от ключицы до кисти, что именно измеряет, при каких жалобах исследование нужно и когда причина оказывается не в сосудах.

Исследование показывает, свободно ли кровь доходит до кисти и где именно ей мешают. Врач последовательно осматривает подключичную артерию под ключицей, подмышечную, плечевую на плече, а дальше лучевую и локтевую — те самые, на которых щупают пульс у запястья.

В серой шкале видны стенка сосуда и его просвет: утолщение, атеросклеротическая бляшка, тромб. Цветной режим показывает направление потока, а спектр — форму пульсовой волны. По ней врач понимает, как артерия наполняется: ниже сужения волна теряет привычную трёхфазную форму и становится сглаженной, даже если сама бляшка в этом месте не видна.

Что врач ищет и описывает в заключении:

1. Сужение и закупорку — чаще всего в подключичной артерии, реже ниже по руке;
2. Тромб — в том числе после катетера, травмы или долгой неподвижности;
3. Псевдоаневризму — пульсирующее уплотнение в месте прокола после коронарографии или катетера в лучевой артерии;
4. Аневризму — расширение артерии у людей, годами работающих с вибрацией или ударной нагрузкой на ладонь. Опасна не сама аневризма, а тромбы, которые из неё улетают в артерии пальцев и дают «синие пальцы»;
5. Сдавление сосуда между ключицей и первым ребром — его проверяют, когда пациент поднимает и отводит руку;
6. Состояние кровотока в пальцах — при жалобах на побеление и посинение на холоде.

Европейские рекомендации 2024 года ставят дуплексное сканирование первым методом при подозрении на поражение артерий руки: с него начинают, а КТ- или МР-ангиографию добавляют, если результат сомнительный. Точные цифры — чувствительность около 85–90% при специфичности выше 95% — получены для артерий ног; подключичная артерия лежит глубже, и оценить её устье сложнее.

Направление обычно даёт терапевт или кардиолог по месту наблюдения; в Ист Клинике на исследование может направить невролог. Типичные поводы:

1. давление на правой и левой руке отличается, пульс на одной руке слабее;
2. рука быстро устаёт и болит при работе — например, когда долго держите её поднятой;
3. то же самое после 50 лет в сочетании с болью в висках, болезненностью кожи головы или усталостью челюстей при еде — так может проявляться воспаление стенки артерий (гигантоклеточный артериит);
4. пальцы белеют, потом синеют и краснеют на холоде или от волнения — так проявляется болезнь Рейно;
5. одна рука мёрзнет и заметно бледнее другой;
6. рука отекает постепенно и тяжелеет к вечеру (если отёк появился за несколько часов — см. красные флаги ниже);
7. на пальце появилась ранка или трещина, которая не заживает неделями;
8. готовится формирование диализного доступа или во время сеанса диализа кисть бледнеет и немеет;
9. есть онемение рук, и врач хочет исключить сосудистую причину.

«Сосуды руки» — это две разные системы, и жалобы у них отличаются. Артерии приносят кровь к кисти, вены уносят её обратно. Поэтому зябкость и бледность — это обычно разговор про артерии, а отёк и тяжесть — про вены. В направлении это чаще пишут одной строкой, но врач в кабинете смотрит то, что подходит к жалобе.

В списках услуг и направлениях встречаются три названия, и они означают не разные обследования, а разную глубину одного:

1. УЗДГ — оценка кровотока по звуку и графику скоростей, без картинки самого сосуда;
2. Дуплексное сканирование — изображение сосуда плюс кровоток: видно и стенку, и поток;
3. Триплексное сканирование — то же самое с цветной картой потока, где направление и скорость видны цветом.

Подробнее разница разобрана в отдельной статье про УЗДГ, дуплекс и триплекс. Для рук в большинстве случаев назначают дуплексное или триплексное сканирование: важно видеть и сам сосуд, и то, как по нему идёт кровь.

Разница давления между руками — самый простой сигнал, что подключичная артерия сужена. Ориентир — 15 мм рт. ст.: если разница больше, есть смысл посмотреть сосуды. Но у этого признака есть особенность, о которой стоит знать заранее: большая разница — веский повод для обследования, ложноположительных результатов немного, а вот одинаковое давление сужение не исключает — при таком пороге признак пропускает большую часть случаев. Поэтому ровное давление на руках не отменяет обследования, если жалобы остаются.

У людей старше 50 лет причиной чаще оказывается атеросклероз. Если же разница давления и ослабленный пульс появились в молодом возрасте, врач думает и о воспалении стенки сосуда — артериите Такаясу; это меняет обследование и лечение, поэтому такие случаи разбирают вместе с ревматологом.

Отдельная ситуация — когда сужение расположено до места, где от подключичной артерии отходит позвоночная. Тогда при работе рукой кровь может пойти к руке в обход, оттягиваясь из сосудов, питающих мозг, и человек чувствует головокружение именно при нагрузке на руку. Чаще это протекает бессимптомно и находится случайно. На УЗИ видно обратное направление кровотока по позвоночной артерии, поэтому при таких жалобах вместе с рукой смотрят и сосуды шеи.

Готовиться не нужно: есть и пить можно как обычно, лекарства отменять не требуется. Приходите в одежде, которую легко снять с плеча, — доступ нужен от ключицы до кисти. Подробная памятка по другим видам исследований есть в статье как подготовиться к УЗИ.

Самая частая ошибка — считать любое онемение рук сосудистым. На практике онемение и покалывание в пальцах чаще связаны со сдавлением нерва, а не артерии. Различить их помогает характер жалобы.

1. Похоже на нерв — немеют определённые пальцы, будит ночью, отпускает, если встряхнуть кисть, слабеет хват;
2. Похоже на артерию — рука бледнеет и мёрзнет целиком, устаёт при работе, пульс на запястье слабее с одной стороны;
3. Похоже на вену — рука отекает, тяжелеет к вечеру, рисунок вен становится ярче. Если отёк появился за часы и рука стала синюшной — вены смотрят срочно: так проявляется тромбоз подключичной вены;
4. Не похоже ни на что из перечисленного — боль в плече и руке нарастает, будит ночью, слабеют мышцы кисти, опустилось веко или сузился зрачок с той же стороны, есть потеря веса или стаж курения. Такое сочетание требует не УЗИ сосудов, а осмотра врача и снимков грудной клетки.

Отдельно стоит назвать сдавление между ключицей и первым ребром своим именем: это синдром грудного выхода (синдром верхней апертуры). Чаще при нём страдает не артерия, а нервный пучок: рука немеет и слабеет при работе над головой, а УЗИ артерий оказывается нормальным.

Если картина ближе к первому пункту, смотреть будут нерв: УЗИ срединного нерва при онемении пальцев или ЭНМГ. Поэтому и разговор начинается с осмотра врача, а не с записи на конкретное исследование.

У метода есть границы, и знать о них полезнее, чем считать ультразвук всесильным.

1. не заменяет осмотр невролога при онемении: нерв и артерия дают разные жалобы, но пациент описывает их похоже;
2. плохо видит сосуды внутри грудной клетки — там мешают кости и лёгкие, нужна КТ- или МР-ангиография;
3. не показывает самые мелкие сосуды кожи пальцев: при подозрении на системное заболевание нужны осмотр ревматолога, капилляроскопия и анализы;
4. не оценивает состояние сердца, хотя источник тромба в руке нередко находится именно там — чаще всего при мерцательной аритмии; тогда добавляют ЭКГ и ЭхоКГ;
5. результат зависит от врача: одно и то же исследование можно описать общей фразой, а можно измерить скорости по сегментам.

И главное: заключение УЗИ — это не диагноз. Диагноз ставит врач, который сопоставит находки с жалобами, осмотром и давлением на обеих руках.

В ультразвуковой диагностике сосудов многое решает не аппарат, а руки и опыт врача: артерию руки нужно найти на всём протяжении, проверить в пробах с поднятой рукой и измерить скорости по сегментам. Поэтому исследования сосудов у нас выполняют врачи с подготовкой по сосудистому ультразвуку, а Ист Клиника — база кафедры ультразвуковой диагностики: у нас обучают ординаторов по этой специальности.

Сразу оговорим границы: мы занимаемся диагностикой и консервативным лечением; сосудистых операций и стентирования в Ист Клинике нет. Если исследование покажет значимое сужение, вы получите протокол с измерениями и направление к сосудистому хирургу в профильный стационар.

Записаться можно к врачу УЗИ напрямую, если на руках есть направление, или сначала прийти на приём, если пока не ясно, что именно смотреть.