Чистая ЭКГ при жалобах на сердце: почему так бывает и что делают дальше

Человек неделями ловит перебои, замирания или внезапное сердцебиение, приходит на кардиограмму – и получает заключение без единой находки. Ощущение обманчивое: кажется, что либо прибор чего-то не видит, либо жалоба выдумана.

Объяснение проще. Плёнка в покое записывает около десяти секунд работы сердца. Приступ в эти десять секунд попадает редко.

Ниже – сколько находок теряет короткая запись, когда чистая плёнка успокаивает по-настоящему и что меняет длительность.

Стандартная кардиограмма снимает работу сердца примерно за десять секунд. Этого хватает, чтобы увидеть постоянные вещи: ритм, проводимость, признаки перегрузки отделов, следы перенесённого инфаркта. Всё перечисленное никуда не девается между приступами и попадает на плёнку в любой момент.

Приступообразные нарушения устроены иначе. Они приходят и уходят, и между эпизодами сердце работает обычно. Чтобы такое нарушение оказалось записанным, оно должно случиться ровно в те секунды, пока человек лежит с электродами.

Поэтому чистая плёнка при приступообразных жалобах ничего не опровергает. Она говорит, что в момент записи сердце работало нормально.

Зависимость находок от длительности записи проверяли напрямую. В сравнении трёх способов наблюдения у 330 подобранных по возрасту и полу взрослых мерцательную аритмию продолжительностью от 30 секунд нашли у 6% при двухнедельной записи пластырем и ни у кого при суточном мониторе. Неустойчивую желудочковую тахикардию увидели у 24% против 8% у суточного монитора и 4% у месячного регистратора событий.

Работа на пациентах после вмешательства по поводу аритмии показала то же самое в цифрах: чувствительность однодневной записи составила 53%, четырёхдневной – 88%, а семидневная в этой выборке не пропустила ни одного эпизода. Это отобранная группа, где нарушение заведомо возможно, но направление зависимости видно ясно.

Разница между приборами зависит от того, что ищут. Мерцательную аритмию двухнедельный пластырь и месячный регистратор находили почти одинаково, отставал суточный монитор. А вот неустойчивую желудочковую тахикардию пластырь поймал в шесть раз чаще месячного регистратора.

Самая наглядная цифра получена на 101 человеке, которых направили из-за редких приступов сердцебиения, головокружения или обмороков. Им выдали регистратор, который и записывал сам, и включался по нажатию кнопки. Наблюдение длилось в среднем 103 часа.

Значимое нарушение ритма удалось зафиксировать у 57 человек. Авторы отдельно посчитали, когда случилось первое диагностически значимое событие: у 54% всех обследованных оно пришлось на время после первых суток. То есть обычный суточный монитор у этой половины ничего бы не показал.

Там же нашлась вторая деталь. Из 196 записанных эпизодов сам человек поймал кнопкой только 31, остальные 165 прибор записал самостоятельно. На ощущения пациента как на единственный сигнал полагаться не вышло.

У короткой записи есть и второе ограничение. Часть проблем она не показывает в принципе, даже когда они есть прямо сейчас.

Работа, в которой разобрали 3137 случаев подозрения на острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST, нашла 129 пациентов – 4,1%, – у которых ЭКГ при поступлении была нормальной, а поражение сосудов сердца потом подтвердила коронарография. У большинства из них был поражён один сосуд.

Доля небольшая, и переносить её на человека с жалобами в спокойной обстановке нельзя: это больница и отобранная группа. Но она объясняет, почему при настораживающей боли в груди врач не ограничивается плёнкой.

Решение о следующем шаге принимает врач, который видел человека и слышал описание приступа.

Выбор следующего исследования зависит от того, как человек описал приступ.

Второй частый сценарий – человек с чистой плёнкой начинает проходить всё подряд. Данные говорят, что так вопрос не решается.

В крупном центре разобрали 15 529 амбулаторных случаев боли в груди. У 251 из них была нормальная ЭКГ в покое и не было других показаний к УЗИ сердца, но исследование всё равно сделали. Нормальным оно оказалось у 239 человек – 95,2%. Из двенадцати ненормальных результатов хоть что-то в тактике изменили четыре.

Это не значит, что УЗИ сердца не нужно. Это значит, что его делают под конкретный вопрос. Принцип «проверим всё» вопроса не заменяет.

Эти пункты – про текущие минуты. Чистая плёнка, снятая вчера или неделю назад, их не отменяет.

Сами формулировки из бумаги – синусовый ритм, изменения ST-T, блокада ножки – разбирает отдельный материал: расшифровка ЭКГ.

Выбор длительности записи упирается в частоту эпизодов, и эту частоту называет сам человек. Приступы несколько раз в неделю имеет смысл ловить сутками, раз в две недели – сутки бесполезны.

Помогают четыре вещи: как часто, сколько длится, с чем связано и чем заканчивается. Их стоит записывать по горячим следам, потому что через неделю память сглаживает и частоту, и длительность.

Если приступы совсем редкие, врач может предложить сначала исключить причины, которые видны другими способами, и только потом искать запись. Такое решение тоже бывает правильным.