Восстановление после перелома таза: сроки и этапы

Кости таза срастаются в среднем за 3–6 месяцев, и именно к этому сроку обычно возвращается полная опора на ноги, а на восстановление силы мышц и привычной походки уходит ещё несколько месяцев. Разброс большой: он зависит от того, стабильный перелом или нестабильный, есть ли смещение и проводилась ли операция. Есть признаки, при которых ждать планового приёма нельзя, — они собраны ниже.

Таз — это не одна кость, а замкнутое кольцо: две тазовые кости и крестец, скреплённые прочными связками. Через это кольцо вес тела передаётся с позвоночника на ноги, и каждый шаг фактически проходит через место перелома. Поэтому таз нельзя «зафиксировать и ходить дальше», как гипсуют предплечье, — на время сращения нагрузку приходится снимать целиком.

Отсюда главная особенность травмы: человек надолго остаётся малоподвижным. При консервативном лечении постельный режим может занимать до 3–6 недель — сколько именно, зависит от числа и расположения переломов тазового кольца, и решает это лечащий врач.

Проблемы при этом создаёт чаще не сам перелом, а вынужденная неподвижность: слабеют мышцы бёдер и ягодиц, хуже вентилируются лёгкие, замедляется кровоток в венах ног. Поэтому реабилитация начинается не в тот день, когда разрешили встать, а гораздо раньше — с того, что можно делать лёжа.

Сразу оговоримся: экстренную помощь и операции при переломах таза выполняют в травматологическом стационаре — операций мы не проводим. Наша часть работы начинается после выписки: вернуть движение, опору и походку.

Главный вопрос при переломе таза — цело ли кольцо. Повреждения делят на три типа:

• Тип A — стабильные. Задние отделы кольца и связки целы, таз не смещается под обычной нагрузкой. Сюда относят краевые переломы, а у подростков — отрывные переломы в местах прикрепления мышц.
• Тип B — ротационно нестабильные. Задние структуры повреждены частично, половина таза может разворачиваться.
• Тип C — трансляционно нестабильные. Кольцо разорвано и спереди, и сзади, повреждено тазовое дно, половина таза смещается.

От типа зависит почти всё. Стабильные повреждения часто ведут без операции, и опору разрешают раньше. Нестабильные требуют фиксации, а после неё сроки и объём нагрузки согласуют с оперировавшим хирургом — единого протокола, одинакового для всех, здесь не существует.

Второй фактор — механизм травмы. Повреждения тазового кольца обычно высокоэнергетические: падение с высоты, дорожно-транспортное происшествие, спортивная травма, сдавление тяжёлым предметом. У пожилых людей и у людей с заболеваниями костной ткани перелом случается и при обычном падении — травма тогда чаще изолированная, но восстановление всё равно небыстрое.

Третий фактор — сопутствующие повреждения. При тяжёлой травме таза страдают не только кости: могут пострадать мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, кишечник, нервы и сосуды. В таких случаях программу восстановления строят с учётом всей картины, а не одного перелома.

В первые недели задача не «разрабатывать», а не потерять то, что есть. Пока идёт сращение, человек лежит — обычно на спине, часто с валиком под коленями, чтобы ноги были слегка согнуты и разведены. В это время работают дыхательные упражнения, напряжение мышц бедра и ягодиц без движения в суставах, активные движения стопами и в коленных суставах, упражнения для рук. Боль уменьшают вспомогательными методами — например, локальным холодом, магнитотерапией, электротерапией.

Примерно через две недели, после повторного осмотра врача лечебной физкультуры, в программу добавляют упражнения с сопротивлением и небольшим отягощением, а также ручной массаж ног. Сращение это не ускоряет — смысл в другом: мышцы и сосуды должны быть готовы к тому, что тело окажется в вертикальном положении.

Сроки здесь сильно зависят от лечения. После операции с внутренней фиксацией пациента поднимают на 2–4-е сутки, при фиксации аппаратом наружной фиксации — уже со второго дня. При консервативном лечении встают позже, когда закончится постельный режим. Дальше человек учится ходить с костылями либо с ходунками, и нагрузка на ногу поначалу частичная — насколько, определяет врач. Ориентир для отказа от дополнительной опоры простой: ходьба перестала вызывать боль в области перелома.

Полную нагрузку на ноги обычно разрешают в интервале 3–6 месяцев от травмы — столько в среднем нужно на сращение перелома. На этом этапе работают над силой ягодичных мышц, мышц бёдер, мышц тазового дна и поясницы, над равновесием и симметрией шага: после долгих недель с костылями походка почти всегда несимметрична, и её приходится собирать заново. Конкретные упражнения и темп прибавки нагрузки подбирает специалист очно — универсального комплекса, который подошёл бы всем, здесь нет.

Точные рамки в каждом случае свои, но общая логика такая. Что делать нужно, если врач не запретил:

• двигать стопами и пальцами ног, работать голеностопом — это поддерживает кровоток;
• дышать глубоко и полноценно, включая диафрагму;
• напрягать мышцы бёдер и ягодиц без движения в суставах;
• менять положение тела в том объёме, который разрешён.

Чего делать не стоит:

• садиться, поворачиваться на бок либо вставать «на пробу» раньше, чем это разрешил врач;
• опираться на ногу сильнее, чем разрешено, — даже если боли нет;
• отказываться от костылей или ходунков раньше срока, «чтобы быстрее привыкнуть»;
• добавлять себе упражнения из интернета, не показав их специалисту.

Домашние занятия — обязательная часть восстановления: именно они дают основной объём работы между приёмами. Но подбирать их лучше со специалистом и хотя бы раз выполнить под его контролем — при переломе таза ошибка в технике или в нагрузке обходится слишком дорого, чтобы разбираться самостоятельно.

Это тот раздел, который не стоит пролистывать. Переломы бедра и костей таза отнесены к группе высокого риска венозных тромбоэмболических осложнений — так они классифицированы в клинических рекомендациях по профилактике этих осложнений в травматологии и ортопедии. Причина понятная: тяжёлая травма сама по себе запускает свёртывание крови, а вынужденная неподвижность замедляет кровоток в венах ног.

Профилактику начинают ещё в стационаре и сочетают несколько подходов: лекарственную профилактику, механические методы — компрессию ног, — а также раннюю активизацию и лечебную физкультуру. Конкретные препараты, дозы и длительность приёма определяет врач; самостоятельно менять или отменять их нельзя.

Важно понимать: с выпиской риск не заканчивается. Не менее половины таких осложнений развиваются уже после стационара, когда человек дома и всё ещё мало двигается. Поэтому упражнения — это не только «разработка», но и прямая профилактика тромбоза.

Как это выглядит. Тромбоз глубоких вен обычно проявляется отёком одной ноги, распирающей болью в голени, изменением цвета кожи или заметной разницей в объёме голеней; достаточно одного из этих проявлений. Самое опасное его осложнение — тромбоэмболия лёгочной артерии: внезапная одышка, боль в груди, кровохарканье либо обморок. Полный перечень признаков и порог обращения — в следующем разделе.

Большинство переломов таза заживают предсказуемо. И всё же это тяжёлая травма с длительным периодом малой подвижности, поэтому есть признаки, при которых выжидать не нужно.

Мы занимаемся реабилитацией после травм опорно-двигательного аппарата с 2012 года и работаем амбулаторно. Операций мы не проводим — к нам приходят после стационара, когда лечащий врач разрешил продолжать восстановление вне больницы.

Начинается всё с очного осмотра. Специалист смотрит, что уже доступно: как вы переносите вес, какие движения сохранены в тазобедренных суставах и в пояснице, где мышцы «выключились», как выглядит шаг. Мы обязательно уточняем, что именно разрешил врач, который вас вёл, — программа строится внутри этих ограничений, а не вместо них.

Дальше — программа и регулярный контроль. Основа — лечебная физкультура и кинезотерапия, дополняют их механотерапия, физиотерапия и массаж. На контрольных приёмах программу пересматривают: то, что было безопасно месяц назад, к следующему этапу обычно уже недостаточно.

Ведёт такое восстановление врач-реабилитолог: он оценивает, какая нагрузка сейчас безопасна, ставит цели на ближайшие недели и меняет план по мере того, как возвращается опора. Ниже — наши реабилитологи.

При необходимости к работе подключается травматолог-ортопед — например, если нужно разобраться с болью в области перелома или с сомнениями по срокам нагрузки.

Эти три темы часто путают: во всех случаях речь о долгой неподвижности и о возвращении ходьбы. Но ломается разное, и логика восстановления отличается.

При переломе шейки бедра страдает верхний отдел бедренной кости, то есть сам тазобедренный сустав; у пожилых такой перелом чаще лечат хирургически и стараются поднять человека как можно раньше — это мы разбирали в материале о восстановлении после перелома шейки бедра. При компрессионном переломе позвоночника «складывается» тело позвонка, и главным становится режим осевой нагрузки на спину, а не опора на ноги — об этом есть отдельная статья. Перелом таза отличается тем, что повреждено само кольцо, через которое проходит вес тела, — поэтому ограничение опоры здесь самое длительное.

Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Диагноз, сроки и программу восстановления определяет специалист очно, с учётом типа перелома и того, проводилась ли операция.