Боль от фасеточных суставов: как её распознают и зачем нужна диагностическая блокада

Фасеточные суставы — это мелкие парные суставы, которыми позвонки соединяются между собой сзади. Их вклад в длительную боль в пояснице зависит от возраста: около 10–15% у молодых взрослых и до 40% у людей старшего возраста. Но доказать, что болят именно они, нельзя ни осмотром, ни снимком.

Ниже разбираем, как выглядит фасеточная боль, почему МРТ здесь подводит, как проходит проба, зачем её делают дважды и что бывает после положительного результата.

Каждая пара соседних позвонков соединена спереди диском, а сзади — двумя мелкими суставами. Их называют фасеточными или дугоотростчатыми. Они принимают на себя нагрузку, когда вы разгибаетесь назад, поворачиваетесь или долго стоите, и ограничивают лишние движения.

Как и любые суставы, они изнашиваются: хрящ истончается, капсула раздражается, вокруг разрастается костная ткань. Это состояние называют спондилоартрозом, а боль, которую оно даёт, — фасеточным синдромом.

Здесь и начинается главная сложность. Износ этих суставов после определённого возраста находят почти у всех, кого отправляют на МРТ. Но у большинства людей он не болит, а у части — болит соседний отдел или мышцы. Совпадение снимка и жалобы приходится доказывать отдельно.

Если хотите сразу посмотреть, как устроена процедура и кто её проводит:

Типичная картина: боль в пояснице или шее усиливается, когда вы разгибаетесь назад и поворачиваетесь, и легчает, когда садитесь или наклоняетесь вперёд. Она обычно тупая, держится в стороне от средней линии и может отдавать в ягодицу или бедро, но не ниже колена.

Что ещё описывают пациенты:

1. скованность по утрам — на 20–30 минут, потом расхаживается;
2. тяжело стоять в очереди или у плиты, легче идти;
3. больно разогнуться после долгого сидения за столом;
4. боль возвращается к вечеру после нагрузки.

На приёме врач проверяет, как вы наклоняетесь и разгибаетесь, где именно появляется боль и меняется ли она при повороте. Это сужает круг, но не закрывает вопрос.

Потому что надёжного признака не существует. Самая известная проба — разгибание с поворотом, её называют тестом Кемпа. По систематическому обзору 2014 года, где разбирали только поясничный отдел, её объединённая чувствительность — около 35%, а специфичность — около 47%. То есть проба пропускает большинство случаев и примерно так же часто срабатывает там, где фасеточные суставы ни при чём.

С визуализацией та же история. Признаки артроза фасеточных суставов на МРТ и КТ находят у большинства людей старшего возраста независимо от того, болит спина или нет, и находка на снимке не предсказывает ответ на блокаду. Но снимок всё равно нужен, когда есть настораживающие признаки: чтобы исключить грыжу со сдавлением корешка, воспаление, перелом или опухоль.

Из этого не следует, что осмотр и снимки не нужны. Они решают другую задачу: исключают то, что маскируется под боль в спине, — грыжу со сдавлением корешка, воспалительное заболевание, перелом. И только после этого обсуждают пробу.

Анестетик вводят не в сам сустав, а к нервным веточкам, которые его иннервируют. Каждый фасеточный сустав получает волокна от двух медиальных ветвей — своего уровня и уровня выше, поэтому уколов на один сустав делают два. Если после этого боль уходит, значит сигнал шёл оттуда.

Важно различать две вещи. Полный диагностический протокол с двумя пробами и лучевой навигацией выполняют в центрах интервенционного лечения боли. В Ист Клинике блокаду фасеточных суставов делают под УЗИ-навигацией, и это лечебная процедура: она снижает боль и воспаление, а не заменяет диагностический протокол.

Потому что одна проба слишком часто обманывает. Ложноположительный результат у одиночной блокады оценивают в 17–41%, а при блокаде на одном уровне — до 45%. Боль уходит не от того, что попали в цель, а от самого укола, от ожидания или просто потому, что в этот день было легче.

Поэтому пробу повторяют, используя анестетики разной длительности действия. Ответ считают убедительным, если картина совпала с ожидаемой: от короткого препарата облегчение было коротким, от длительного — дольше. Случайное совпадение дважды подряд маловероятно.

Если по описанию вы узнали свою боль, следующий шаг — показать спину врачу, который занимается позвоночником предметно. Ниже расписание вертеброневрологов Ист Клиники.

Смысл пробы не в обезболивании, а в том, чтобы понять источник боли и выбрать тактику. При подтверждённом источнике обсуждают радиочастотную денервацию медиальных ветвей — её выполняют в центрах интервенционного лечения боли. Оценки длительности эффекта разнятся, а крупное исследование MINT (JAMA, 2017) преимущества метода перед программой упражнений не подтвердило. Поэтому решение принимают индивидуально.

Параллельно занимаются тем, из-за чего сустав перегружался: подвижностью грудного отдела, силой мышц-стабилизаторов, привычными позами. Без этой части боль возвращается к тому же сценарию, каким бы точным ни был укол.

Что из этого подойдёт именно вам, решают после осмотра. Полезные соседние страницы:

Процедуру откладывают при воспалении или повреждении кожи в месте укола, при реакции на местные анестетики в прошлом, при нарушениях свёртывания крови, а также при общей инфекции и лихорадке. О приёме препаратов, разжижающих кровь, нужно сказать до процедуры. Если в раствор добавляют гормональный компонент — предупредите о сахарном диабете. Беременность обсуждают отдельно.

Есть и вторая группа признаков: скорая не нужна, но и откладывать приём при них нельзя.

Чтобы примерно понять, в какую сторону смотреть, ответьте на два вопроса ниже. Это не диагноз, а подсказка, с чего начать разговор с врачом.

Вокруг этой темы много путаницы, и она мешает лечиться. Разберём три самых частых заблуждения.

И один совет, который экономит на приёме больше всего времени.

Собрать это можно заранее, за несколько минут.

Куда идти дальше, если решите разбираться предметно:

Материал носит справочный характер и не заменяет очную консультацию врача. Решение о процедуре принимает врач после осмотра. Адреса и телефоны — на странице контактов.