Дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника: что значит эта запись

Заключение описывает, как выглядят на снимке диски, суставы и связки позвоночника. Диагноза в этой фразе нет. Формулировка обобщающая: под ней прячется сразу несколько разных находок, и сама по себе она не говорит ни о причине боли, ни о том, что делать дальше.

Ниже – что стоит за каждым из двух слов, почему два заключения на один и тот же позвоночник звучат по-разному и что с этой записью делать на приёме.

В этой фразе два слова, и каждое добавляет свой смысл.

«Дегенеративные» – про перестройку ткани. Диск с возрастом теряет воду, становится ниже и плотнее, края позвонков реагируют на изменившуюся нагрузку, мелкие суставы между позвонками тоже меняются. Это процесс, который идёт у всех и с разной скоростью.

«Дистрофические» – про питание ткани. У взрослого человека межпозвонковый диск почти лишён собственных сосудов: питание в его центральную часть поступает диффузией, через замыкательные пластинки. Когда этот обмен ухудшается, диск меняется быстрее. Слово описывает предполагаемый механизм, а не отдельную болезнь: в бланках эти два слова идут парой и по отдельности нигде не определены.

Вместе эти два слова образуют зонтичную формулировку. Под ней может скрываться и снижение высоты диска, и выбухание, и изменения в мелких суставах, и краевые костные разрастания – в любых сочетаниях и любой выраженности.

Заключение МРТ отвечает на вопрос «как это выглядит», а не на вопрос «чем человек болен». Диагноз ставит врач на приёме, сопоставляя снимок с тем, что он услышал и увидел при осмотре.

Разница не формальная. Одна и та же запись у двух людей означает совершенно разное: у одного спина не болела никогда, у другого болит третий месяц и мешает спать. Отличает их всё остальное, а не строчка в бланке.

Отсюда практический вывод. Искать по формулировке из заключения лечение – занятие бесполезное: лечат конкретную проблему конкретного человека, а не запись. Другие термины из того же бланка разобраны в статье про заключение МРТ позвоночника.

Это главный факт по теме, и он объясняет, почему такая запись сама по себе мало что значит.

Систематический обзор собрал данные 3110 человек, у которых не было жалоб на боль в спине, из 33 исследований. По расчётам авторов, дегенерация дисков встречается у 37% к двадцати годам и у 96% к восьмидесяти. Выбухание диска – у 30% и 84% соответственно, протрузия – у 29% и 43%.

Авторы делают вывод осторожно, но недвусмысленно: многие такие находки – часть обычного возрастного изменения тканей и сами по себе с болью не связаны; трактовать их нужно в контексте состояния пациента. Слово «многие» здесь важно: оно не равно «все».

Обратное тоже верно. «Чистое» заключение не означает, что боли нет или что её придумали. Источник боли далеко не всегда виден на снимке.

И третье, о чём реже пишут. Иногда находка на снимке действительно объясняет боль – когда она совпадает с тем, что человек чувствует. Грыжа, которая давит на корешок, даёт боль по ходу нерва, онемение и слабость в конкретной зоне; сужение канала – боль в ногах при ходьбе, проходящую в наклоне. Решает совпадение находки с жалобами и осмотром, а не сама запись в бланке.

Люди часто сравнивают старый бланк с новым и пугаются: раньше было «начальные проявления», теперь «выраженные распространённые изменения». Выглядит как резкое ухудшение, а чаще всего означает другое.

Словарь терминов для поясничных дисков, который совместно приняли Североамериканское общество хирургии позвоночника, Американское общество спинальной радиологии и Американское общество нейрорадиологии, был пересмотрен в 2014 году ради единообразия. Он перечисляет диагностические категории – норма, врождённый вариант или вариант развития, дегенерация, травма, инфекция или воспаление, опухоль, морфологический вариант неясного значения – и помечает термины как предпочтительные, непредпочтительные, нестандартные и разговорные. Задача словаря в том, чтобы врачи и рентгенологи понимали друг друга одинаково.

Но словарь задаёт рамку, а не диктует стиль конкретного заключения. Один рентгенолог опишет каждый диск отдельно, другой сведёт всё к общей фразе. Добавьте разные аппараты, разные режимы съёмки и разную привычку формулировать – и разница между бланками объяснится, не успев стать поводом для паники.

Поэтому сравнивать два заключения по словам почти бесполезно. Сравнивать имеет смысл изображения, и делает это врач.

За общей оценкой дегенеративных изменений измеренной величины нет. «Начальные», «умеренные», «выраженные» – это словесная оценка рентгенолога, и у разных специалистов граница между «умеренными» и «выраженными» проходит по-разному.

Есть исключение – сужение позвоночного канала и отверстий, через которые выходят корешки. Там оценка опирается на то, какая доля просвета перекрыта, и слово «выраженный» имеет более определённый смысл. Поэтому «выраженные дегенеративные изменения» и «выраженный стеноз» – формулировки разного веса, и вторую стоит обсудить с врачом отдельно.

Слово «распространённые» говорит только о географии: изменения видны сразу на нескольких уровнях. Оно ничего не сообщает о том, насколько сильно будет болеть и будет ли болеть вообще.

Величины, с которыми работают, – это конкретные параметры конкретного диска: его высота, размер и направление выпячивания, насколько сужен канал. Их врач и смотрит.

О том, с чего начинается приём, если человек пришёл с таким заключением, рассказывает невролог Ист Клиники.

В русскоязычном интернете «дегенеративно-дистрофические изменения» и «остеохондроз» используют почти как синонимы. Отсюда и путаница: человек читает запись в бланке, гуглит и попадает на страницы про лечение остеохондроза.

Разница в том, что первое – описание картинки, а второе в отечественной практике используют как название болезни, объясняющей боль. Рубрика «Остеохондроз позвоночника» в МКБ-10 есть, это M42. Но в международной практике боль в спине этим словом не объясняют: для неё есть отдельная рубрика M54 «Дорсалгия», а в заключении описывают конкретные находки – дегенерацию диска, протрузию, сужение канала.

Для пациента вывод простой: запись в заключении не даёт вам диагноза, по которому можно выбирать лечение. Она даёт врачу часть картины.

Соблазн понятный: раз написано про изменения, хочется проверить, не стало ли хуже.

Прямых исследований про повторное МРТ «для динамики» нет. Есть косвенный довод. Метаанализ рандомизированных исследований сравнил две тактики у пациентов, которым снимок ещё не делали: сразу выполнить визуализацию либо вести обычным образом, без немедленной съёмки. По боли и по функции разницы не нашли ни через три месяца, ни через год. Вывод авторов: при боли в спине без признаков серьёзной причины визуализация исходы не улучшает.

Оговорка у этой работы есть, и её стоит знать: сильнее всего результаты применимы к острой и подострой боли на первичном приёме. Если врач назначает снимок по своим показаниям – это другая ситуация, и спорить с ней по интернету не нужно. Повторное МРТ назначают и при нарастании слабости, и при подозрении на инфекцию, и после операции.

Практический смысл в другом. Если сам снимок при боли в спине без признаков серьёзной причины исходы не улучшает, то и второй такой же снимок по собственной инициативе вряд ли что-то изменит. А приём, на котором этот снимок сопоставят с вами, изменит.

И отдельно – про признаки, при которых со спиной не ждут планового приёма. Они не связаны с формулировкой из заключения, но знать их стоит любому, у кого болит спина.