Пункция сустава: зачем откачивают жидкость и больно ли это

Пункция сустава – это забор жидкости из суставной полости иглой. Поводов три: получить пробу на анализ, снять распирание в переполненной полости и освободить её перед введением препарата. Кожу перед проколом обычно обезболивают, так что ощутимых шагов два: сам прокол и проход капсулы. Дальше, когда шприц наполняется, становится легче.

Укол в сустав – движение в обратную сторону, там препарат вводят внутрь. Техника у процедур почти одинакова, и как проходит введение лекарства, разобрано отдельно: укол в сустав.

Разница между пункцией и уколом – в направлении, куда идёт содержимое шприца. При пункции поршень тянут на себя, и жидкость из полости уходит в цилиндр. При внутрисуставной инъекции поршень давят, и препарат уходит внутрь.

Всё остальное совпадает: та же обработка кожи, те же ориентиры под пальцами, тот же единственный прокол. Поэтому процедуры часто идут подряд одной иглой – сначала убирают избыток жидкости, потом вводят лекарство.

В направлении вместо слова «пункция» может стоять «артроцентез»: это то же самое, греческий термин для прокола сустава. Иногда пишут «эвакуация выпота» – так называют ту часть процедуры, ради которой жидкость убирают.

Диагностическую задачу решает лаборатория. Распухший сустав снаружи выглядит одинаково при подагре, при реактивном воспалении и при гнойной инфекции, а сроки и смысл лечения у них разные. Решает только проба: в лаборатории считают клетки, ищут кристаллы и ставят посев. Что означают эти цифры, разобрано отдельно: анализ жидкости из сустава.

Вторая задача механическая. Капсула растянута до предела, давление внутри растёт, и именно оно даёт распирание, из-за которого колено не сгибается до конца. Когда лишний объём уходит, часть амплитуды возвращается сразу.

Третья задача чисто техническая. Перед введением препарата полость освобождают, чтобы лекарство не разводилось выпотом.

Сустав, раздувшийся в первые часы после удара или подвёрнутой ноги, чаще всего заполнен кровью. Обычный воспалительный выпот копится медленнее – за сутки и дольше. Скорость отёка и есть признак, по которому свежую травму отделяют от обострения артроза.

Насколько это серьёзно, показывает проспективная работа 1993 года. Сто шесть мужчин-спортсменов 17-44 лет с острым кровоизлиянием в колено прошли артроскопию, причём перелом им исключили снимком заранее. Передняя крестообразная связка оказалась цела у 35 человек, надорвана у 28 и порвана полностью у 43: повреждение нашли у 71 из 106. У детей быстрый отёк после травмы чаще означает повреждение зоны роста, и такую ситуацию разбирают отдельно.

Вывод авторы формулируют прямо: острое кровоизлияние означает серьёзное повреждение связок, пока не доказано обратное. Напряжённый сустав, раздувшийся в первые 12 часов, пунктируют – но сначала исключают перелом на снимке, и решают это в травмпункте. Если кровь в суставе подтвердилась, те же авторы отправляют человека на срочное обследование в больницу. Поэтому при свежей травме с быстрым отёком первым пунктом стоит травмпункт. Паниковать рано: у 35 человек из тех же 106 связка оказалась целой.

Кожу перед проколом обычно обезболивают, так что первое ощущение – короткое жжение, по силе примерно как при заборе крови из вены. Потом игла идёт глубже, и это уже тупое давление: нервных окончаний в глубине меньше. Проход капсулы замечают почти все и описывают его как короткий толчок.

Игла для забора толще той, которой вводят только препарат: густую жидкость тонкая просто не потянет. Когда пункцию и укол делают в один приём, работают одной, более толстой иглой. Прокол от этого ощущается отчётливее, и спросить про обезболивание заранее – нормально.

Самое заметное ощущение приходит в конце. Пока шприц наполняется, распирание уходит буквально на глазах, и этот момент чаще описывают как облегчение.

Острая боль во время процедуры – сигнал, что положение иглы надо поменять. Скажите о ней вслух сразу, терпеть до конца смысла нет. И если от вида шприца вам обычно становится дурно, предупредите заранее: процедуру проведут лёжа.

Глубокие суставы, начиная с тазобедренного, пунктируют под контролем ультразвука или рентгена, поэтому место процедуры зависит от того, какой сустав прокалывают. Как работает наведение по изображению и что оно даёт по точности, разобрано в статье про укол в сустав.

Пункции выполняют травматологи-ортопеды. Посмотрите, кто ведёт приём:

На приём стоит принести прежние снимки и заключения по больному суставу, если они есть. По ним видно, что происходило с суставом раньше, и это меняет план действий чаще, чем кажется.

Выпот возвращается часто. Пункция убирает жидкость, а то, что её производит, остаётся на месте: воспалённая синовиальная оболочка продолжает выделять жидкость, пока воспаление не уляжется. Вернувшийся выпот – признак непогашенной причины, а не неудачной процедуры.

Отсюда и смысл анализа: он показывает, с чем именно имеют дело, и подсказывает, чем заняться в промежутке. Повторный осмотр через несколько дней нужен ровно для того, чтобы измерить скорость возврата.

Срок, на который хватает разгрузки, заранее не называют. Он зависит от причины накопления, и выясняют её отдельно – осмотром, снимками и той самой пробой.

Воспаление кожи над суставом – повод перенести процедуру. Игла проносит бактерии с поверхности внутрь полости, поэтому гнойничок, фурункул или воспалённую ранку над местом будущего прокола врач ищет на осмотре специально. Если такое нашлось, а процедура назначена на завтра, достаточно позвонить и перенести её.

Ещё две ситуации уводят пункцию из обычного кабинета. Сустав с эндопротезом при подозрении на инфекцию вокруг импланта разбирают там, где протез ставили. А если над суставом нащупывается плотное образование, сначала выясняют, что это: прокалывать его наугад нельзя.

Препараты, разжижающие кровь, процедуру чаще всего не отменяют. В обзоре семи исследований из девяти центров кровотечение описали четыре раза на 5427 пункций и инъекций. Две вошедшие в обзор работы дают детали: на 1050 процедурах у людей на прямых пероральных антикоагулянтах кровотечений не было, на 640 процедурах у людей на антагонистах витамина К значимое кровотечение случилось однажды.

Авторы обзора заключают, что отменять антикоагулянт всем подряд перед пункцией не требуется и решение принимают по конкретному человеку. Безопасной верхней границы МНО обзор назвать не смог, так что свежий результат анализа стоит взять с собой. Самостоятельно препарат не отменяют.

Что сказать до начала, по убыванию важности: не было ли в этом суставе недавно инфекции, оперировали ли его раньше и стоит ли в нём протез, какие лекарства принимаете и бывала ли реакция на местные анестетики.

Инфекция в полости сустава – то самое осложнение, из-за которого на процедуре так держатся за стерильность. Встречается она редко. В датском разборе 22 370 внутрисуставных процедур, из которых 8252 были пункциями, гнойный артрит развился у 11 человек – примерно один случай на две тысячи процедур. Сами авторы приводят частоту 0,08% для введений глюкокортикоида, отдельного показателя по пункциям в работе нет. Риск выше у мужчин, у пожилых и у тех, у кого этот сустав уже был поражён болезнью.

Редкость не отменяет того, что признаки стоит знать заранее. Список ниже касается и ситуации до процедуры, и первых дней после неё.

Забор жидкости длится считаные минуты, и большая часть приёма уходит на осмотр, объяснение и наблюдение после. Пробу отправляют в лабораторию, и срок готовности называют там же, где её брали: он зависит от того, что именно ищут, и дольше всего ждут посев.