Лечебная физкультура (ЛФК) после перелома лодыжки в Москве

Лодыжка срослась — но это только половина восстановления. За недели в гипсе в ноге произошли изменения, которые сами по себе не исправятся.

Мышцы голени быстро атрофируются.

Икроножная и камбаловидная мышцы, малоберцовые мышцы, передняя большеберцовая — весь мышечный аппарат голени и стопы теряет силу при вынужденной иммобилизации. Уже через 2 недели в гипсе потеря мышечной силы достигает 15–20%. Через 6–8 недель — значительно больше. Без ЛФК эти мышцы не восстанавливаются до прежнего уровня самостоятельно: нога остаётся слабой, быстро устаёт, «подводит» при нагрузке.

Голеностопный сустав теряет подвижность.

Суставная капсула «стягивается», связки укорачиваются. После снятия гипса голеностоп нередко «не дотягивается» до нормального сгибания и разгибания — особенно страдает тыльное сгибание (движение стопы на себя), которое необходимо для нормальной ходьбы, приседания, спуска по лестнице. Без ЛФК ограничение закрепляется.

Нарушается проприоцепция и нейромышечный контроль.

Голеностопный сустав богат проприорецепторами — нервными окончаниями, которые сообщают мозгу о положении стопы, скорости движения, нагрузке. При переломе и иммобилизации эта система нарушается. Результат: нога «плохо чувствует» поверхность, мышцы реагируют медленно, сустав нестабилен при ходьбе по неровностям, риск повторного подвёртывания очень высок.

Хронический отёк нарушает заживление.

Скопление жидкости в тканях голеностопного сустава после перелома — норма. Но хронический отёк тормозит регенерацию тканей, поддерживает боль, угнетает работу мышц. Без специальных упражнений и физиотерапии он рассасывается медленно и неполно.

Формируется патологический паттерн ходьбы.

После снятия гипса человек инстинктивно щадит ногу: хромает, переносит вес на здоровую сторону, ставит стопу «не так». Эти паттерны закрепляются быстро — и через несколько недель становятся привычкой. Без коррекции они перегружают коленный и тазобедренный сустав, поясницу и здоровую ногу.

Без ЛФК нога не восстанавливается полностью. С ЛФК — восстанавливается.

К ЛФК после перелома лодыжки, как к любому лечению, есть ограничения.

Абсолютные — активная ЛФК временно не проводится:

несросшийся нестабильный перелом с риском вторичного смещения при нагрузке (строгий охранительный режим по решению травматолога), острый тромбоз глубоких вен поражённой конечности (требуется антикоагулянтная терапия и консультация флеболога), инфекционные осложнения (остеомиелит, нагноение послеоперационной раны), несостоятельность металлоконструкции по данным рентгена.

Относительные — программа адаптируется:

выраженный болевой синдром в ранний период (начинаем только с движений пальцами, изометрии и лимфодренажных упражнений в пределах гипса), значительный отёк мягких тканей (акцент на лимфодренаж, возвышенное положение ноги, минимальная нагрузка), сопутствующее повреждение связок или сухожилий (сроки и объём нагрузки корректируются, программа согласовывается с хирургом), остеопороз (исключаются упражнения с риском перегрузки кости, темп медленный, акцент на баланс), сопутствующие заболевания — диабет, сосудистая патология нижних конечностей (программа согласовывается с профильным специалистом).

Перед первым занятием инструктор изучает снимки, данные травматолога, протокол операции при наличии. Нагрузка на ногу — строго в рамках разрешённого хирургом по данным рентгенологического контроля. Ни шагу вперёд без медицинского подтверждения.

Физиотерапия — магнитотерапия и лазеротерапия снижают боль и воспаление, ускоряют консолидацию кости и заживление мягких тканей. Ультразвуковая терапия эффективна при болезненных рубцах и избыточной мозоли в зоне перелома. Электромиостимуляция (ЭМС) поддерживает тонус мышц голени в период иммобилизации, когда активные упражнения ограничены.

Массаж — лимфодренажный массаж голени и стопы эффективно снижает послеиммобилизационный отёк, улучшает трофику тканей. Классический массаж мышц голени и бедра расслабляет компенсаторно перегруженные зоны. Работа с рубцовой тканью в области хирургических разрезов — важная часть реабилитации при оперативном лечении, предотвращает формирование болезненных рубцов и спаек.

Остеопатия — при переломе лодыжки нередко формируются функциональные блоки в коленном суставе, тазобедренном суставе и поясничном отделе позвоночника: тело перераспределяет нагрузку, «щадя» повреждённую ногу. Остеопат мягко устраняет эти блоки — и ЛФК начинает работать значительно эффективнее.

Тейпирование — кинезиотейп в лимфодренажной аппликации снижает отёк между занятиями. Функциональная аппликация поддерживает голеностопный сустав, снижает болевой синдром при нагрузке, улучшает проприоцепцию. Работает 5–7 дней, обеспечивая поддержку постоянно. Особенно полезен в период первых нагрузок после снятия гипса.

Ортопедические стельки — после перелома лодыжки нередко изменяется биомеханика стопы: уплощается свод, нарушается ось. Индивидуальные ортопедические стельки корректируют эти изменения, снижают нагрузку на голеностопный сустав при ходьбе, улучшают работу мышц стопы. При необходимости — направим к ортопеду для подбора стельки.

Бальнеотерапия — контрастные ванночки для стоп и голеней улучшают кровообращение, снижают отёк, снимают болевой синдром. Гидрокинезотерапия: упражнения в воде позволяют начать активную работу с голеностопным суставом раньше, чем на суше — вода разгружает конечность и снижает болезненность.

1. Начать в первые дни ношения гипса. Движения пальцами стопы, изометрическое напряжение мышц голени, упражнения для коленного сустава — с первых дней. Это не опасно при правильном выполнении, но критически важно для сохранения мышечного тонуса и профилактики тромбоза.
2. Не нагружать ногу без разрешения травматолога. Хочется встать — и поскорее. Понятно. Но нагрузка на несросшийся перелом — это вторичное смещение, нарушение консолидации, повторная операция. Нагрузка разрешается строго по данным рентгена и решению хирурга — независимо от самочувствия.
3. Работать над тыльным сгибанием стопы. Это движение — «стопа на себя» — наиболее часто ограничивается при переломах лодыжки и наиболее важно для нормальной ходьбы. Если не восстановить нормальное тыльное сгибание, человек будет ходить «на носочке», обходя ограничение — это перегружает коленный сустав и поясницу.
4. Уделять особое внимание тренировке баланса. После перелома лодыжки риск повторного подвёртывания очень высок — именно из-за нарушенной проприоцепции. Упражнения на баланс должны быть в программе до тех пор, пока сустав полностью не восстановит нейромышечный контроль. Это не «украшение» программы — это её суть.
5. Выполнять домашние упражнения каждый день. 2–3 занятия в неделю с инструктором создают структуру, но ежедневные 15–20 минут дома — это результат. Нейромышечный контроль восстанавливается от ежедневной практики, а не от периодических занятий.
6. Не прекращать упражнения после «уже хожу нормально». Субъективно нормальная ходьба не означает объективно восстановленный нейромышечный контроль. Упражнения на баланс и укрепление малоберцовых мышц желательно продолжать ещё 2–3 месяца после завершения основного курса — как профилактику повторных травм.