Вертеброневрологи метро Университет

Это частый вопрос, и в нём есть реальная путаница — потому что все три специалиста занимаются болью в спине и шее, но с разными акцентами. Невролог — это врач, занимающийся заболеваниями нервной системы в широком смысле: инсульты, эпилепсия, нейропатии, головные боли, рассеянный склероз и многое другое. Патология позвоночника с неврологическими проявлениями входит в его компетенцию, но не является основной специализацией. Вертебролог специализируется непосредственно на заболеваниях позвоночника: он хорошо разбирается в биомеханике, дегенеративных изменениях, методах консервативного лечения — мануальной терапии, физиотерапии, лечебной физкультуре. Но его взгляд сфокусирован на позвоночнике как структуре, а не на нервной системе как функции. Вертеброневролог соединяет оба взгляда. Он одинаково хорошо понимает и биомеханику позвоночника, и функцию нервных корешков и спинного мозга. Он умеет сопоставить данные МРТ с неврологической клиникой и определить, является ли найденная структурная находка причиной симптомов. Он знает, при каких неврологических проявлениях консервативное лечение достаточно, а при каких промедление с хирургией опасно прогрессированием неврологического дефицита. На практике разница наиболее ощутима при корешковом синдроме с неврологическим дефицитом — слабостью мышц, снижением рефлексов — при стенозе позвоночного канала, при подозрении на миелопатию. Именно в этих ситуациях двойная компетенция вертеброневролога позволяет поставить точный диагноз и выбрать правильную тактику.

Миелопатия — поражение спинного мозга, развивающееся вследствие его хронической компрессии при стенозе позвоночного канала или крупной грыже диска. Это состояние принципиально отличается от корешкового синдрома: при корешковом синдроме страдает один нервный корешок — периферическая нервная структура — и симптомы ограничены соответствующим дерматомом и миотомом. При миелопатии страдает сам спинной мозг, что приводит к нарушениям во всём, что иннервируется ниже уровня поражения. Клинические признаки миелопатии: нарушение координации и равновесия — шаткость походки, которую пациент нередко описывает как ватные ноги или как будто земля уходит из-под ног. Повышение рефлексов и патологические рефлексы — признаки поражения центрального двигательного нейрона. Нарушения мелкой моторики рук — трудности с застёгиванием пуговиц, использованием ключей, письмом. В тяжёлых случаях — нарушения функции тазовых органов. Почему так важна ранняя диагностика? Потому что спинной мозг, в отличие от периферических нервов, обладает значительно меньшей способностью к восстановлению после повреждения. Длительная хроническая компрессия приводит к необратимым изменениям в его структуре — демиелинизации и гибели нейронов. Декомпрессия — хирургическое устранение сдавления — при раннем вмешательстве останавливает прогрессирование и нередко приводит к существенному улучшению. При позднем вмешательстве — стабилизирует состояние, но не восстанавливает утраченные функции. Именно поэтому вертеброневролог, видящий признаки миелопатии, действует без промедления.

Цервикогенное головокружение — головокружение, обусловленное патологией шейного отдела позвоночника — является одним из наиболее часто пропускаемых диагнозов. Человек годами ходит к неврологу с жалобами на головокружение, получает диагнозы вегетативная дистония или дисциркуляторная энцефалопатия, лечится без эффекта — а источник проблемы находится в шейном отделе позвоночника. Механизмов цервикогенного головокружения несколько, и вертеброневролог умеет их разграничить. Первый — вертебро-базилярная недостаточность: патологические изменения в шейном отделе — нестабильность, остеофиты — могут вызывать компрессию позвоночных артерий при движениях головой, снижая кровоснабжение мозжечка и ствола мозга. Это истинное сосудистое головокружение с системным характером: ощущение вращения, нистагм, нередко — тошнота и диплопия. Второй — проприоцептивное головокружение: патологические изменения в мышцах и суставах шеи нарушают нормальную проприоцептивную сигнализацию — ощущение положения головы в пространстве. Мозг получает противоречивую информацию от шейных проприорецепторов и вестибулярного аппарата, что воспринимается как неустойчивость и лёгкое несистемное головокружение. Дифференциальная диагностика важна, потому что головокружение может быть симптомом совершенно других состояний — доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения, болезни Меньера, центральных вестибулярных нарушений — которые требуют другого подхода. Вертеброневролог проводит это разграничение и при подтверждении цервикогенного компонента выстраивает лечение: работа с шейным отделом через мануальную терапию и специализированную гимнастику, медикаментозная поддержка кровообращения при сосудистом компоненте, нейропротективная терапия.

Это один из наиболее важных вопросов, с которым приходят к вертеброневрологу пациенты с грыжей диска. И ответ на него требует чёткости и честности, потому что как избыточная хирургическая активность, так и чрезмерная консервативность могут нанести вред. Абсолютные показания к операции существуют и немногочисленны. Синдром конского хвоста — компрессия нервного пучка в нижнем поясничном отделе с нарушением функции тазовых органов — требует экстренного хирургического вмешательства: промедление ведёт к необратимому нарушению функции мочевого пузыря и кишечника. Нарастающий неврологический дефицит — прогрессирующая слабость в конечностях, нарастающее онемение на фоне продолжающегося консервативного лечения — также является показанием к хирургическому решению. В остальных случаях решение принимается взвешенно, с учётом нескольких факторов: длительность симптомов, их интенсивность и влияние на качество жизни, эффективность проводимого консервативного лечения, размер и направление грыжи, ширина позвоночного канала, возраст и общее состояние здоровья пациента. Международные данные показывают: при неосложнённом корешковом синдроме без нарастающего дефицита результаты консервативного лечения через год сопоставимы с результатами хирургического — при этом большинство грыж уменьшаются самостоятельно на протяжении шести-двенадцати месяцев. Именно поэтому при большинстве грыж без абсолютных показаний обоснованной тактикой является полноценный курс консервативного лечения — не менее шести-восьми недель активной программы — с хирургическим решением в резерве. Вертеброневролог в Ист Клинике не торопит с операцией и не затягивает с ней там, где она необходима. Он помогает пациенту принять взвешенное информированное решение.

Нейрогенная перемежающаяся хромота при стенозе позвоночного канала является состоянием, существенно снижающим качество жизни: человек не может пройти без остановки больше ста-двухсот метров, не может стоять в очереди, вынужден постоянно искать возможность сесть или наклониться. Понимание механизма помогает правильно использовать консервативные методы. При стенозе поясничного отдела ширина позвоночного канала меняется в зависимости от положения тела. В разгибании — при ходьбе с прямой спиной, в положении стоя — канал сужается. В сгибании — при наклоне вперёд, в положении сидя — расширяется. Именно поэтому люди со стенозом инстинктивно наклоняются вперёд при ходьбе или предпочитают ехать на велосипеде, а не ходить пешком. Консервативное лечение стеноза включает несколько направлений. Специализированная лечебная физкультура с акцентом на сгибание поясничного отдела и укрепление мышц живота, поддерживающих позвоночник в более выпрямленном положении — значительно увеличивает дистанцию ходьбы без симптомов. Использование трости или ходунков — смещает центр тяжести и уменьшает поясничный лордоз при ходьбе. Велосипед или велотренажёр в положении с наклоном вперёд — аэробная нагрузка без провокации симптомов. Противовоспалительная и нейропротективная терапия при обострениях. Эпидуральные стероидные инъекции при выраженном воспалительном компоненте. При значительном снижении качества жизни, резистентном к консервативному лечению — хирургическая декомпрессия даёт хорошие результаты и существенно расширяет возможности передвижения. Вертеброневролог в Ист Клинике строит индивидуальный план с учётом степени стеноза, выраженности симптомов и жизненных приоритетов конкретного пациента — чтобы лечение улучшало реальное качество жизни, а не только показатели на снимке.

Постламинэктомический синдром — или синдром неудачно оперированного позвоночника — это состояние, при котором хроническая боль в спине и/или ногах сохраняется или возобновляется после хирургического вмешательства на позвоночнике. По различным данным, он развивается у десяти-сорока процентов оперированных пациентов — в зависимости от типа операции, уровня поражения и других факторов. Это одна из наиболее сложных и наиболее деликатных областей в вертеброневрологии. Причины постламинэктомического синдрома разнообразны. Эпидуральный фиброз — образование рубцовой ткани вокруг нервных структур в зоне операции — создаёт хроническое механическое раздражение корешков. Рецидив грыжи на том же уровне или появление новой грыжи на соседнем уровне. Нестабильность позвонков после операции при недостаточной стабилизации. Неверно выбранный уровень вмешательства — если оперированный уровень не был истинной причиной симптомов. Центральная сенситизация — нейробиологические изменения в нервной системе, возникающие при длительной хронической боли и поддерживающие болевой синдром независимо от периферического источника. Диагностика требует тщательной оценки: МРТ с контрастированием для дифференциации рубцовой ткани от рецидива грыжи, нейрофизиологических исследований, оценки психологического компонента боли. Лечение комплексное: медикаментозная нейропатическая терапия, интервенционные методы — эпидуральные инъекции, нейростимуляция, психологическая работа с хронической болью, специализированная реабилитация. Вертеброневролог в Ист Клинике работает с этой сложной категорией пациентов без осуждения и без обесценивания их боли — с пониманием того, что хроническая боль после операции реальна и заслуживает такого же серьёзного и внимательного подхода, как и любое другое состояние.