Лечебная физкультура (ЛФК) после травмы плечевого сустава в Москве

После травмы плечевого сустава изменения затрагивают не только повреждённую структуру — они затрагивают всю систему стабилизации сустава. Без целенаправленного восстановления эти изменения закрепляются надолго.

Атрофируются мышцы ротаторной манжеты — главные стабилизаторы плеча.

Надостная, подостная, малая круглая и подлопаточная мышцы — это «активная капсула» плечевого сустава. При болевом синдроме и иммобилизации они быстро теряют силу и координацию. Без восстановления именно этих мышц плечо остаётся нестабильным вне зависимости от того, насколько хорошо зажила кость или связка.

Нарушается лопаточно-плечевой ритм.

В норме движение руки вверх — это согласованная работа плечевого сустава и лопатки в соотношении 2:1. При травме этот ритм нарушается: лопатка начинает «торопиться» или «отставать», нагрузка на плечевой сустав распределяется неправильно. Боль при движении, ограничение амплитуды, «импиджмент» — синдром соударения — часто объясняются именно нарушением лопаточно-плечевого ритма.

Формируется контрактура суставной капсулы.

При иммобилизации суставная капсула укорачивается и «задней частью» — особенно задняя нижняя часть капсулы, которая ограничивает внутреннюю ротацию. Это «синдром внутреннего ротационного дефицита» (GIRD) — частая причина хронических болей и нарушения биомеханики у людей с привычным вывихом и у спортсменов-бросателей.

После вывиха — высокий риск повторного вывиха.

После первого вывиха риск повторного у молодых людей составляет 50–90% без реабилитации. Это не преувеличение — это статистика. Причина: повреждение суставной губы (повреждение Банкарта) и растяжение капсулы создают анатомическую нестабильность, которая без восстановления мышечных стабилизаторов неизбежно приводит к повторным вывихам.

При разрыве ротаторной манжеты — без восстановления боль и слабость остаются навсегда.

Даже после хирургического шва сухожилия ротаторной манжеты — без правильной реабилитации мышца не восстанавливает силу. Сухожилие зажило, но мышца не научилась снова работать. Это прямой путь к хронической слабости плеча и повторному разрыву.

Нарушается биомеханика всей верхней конечности.

Компенсаторное напряжение в шее, верхней части спины, лопаточной области — появляется при любой травме плечевого сустава. Без коррекции формируются хронические боли в шее и «шейные» головные боли, которые кажутся несвязанными с плечом.

Без ЛФК плечо «почти» восстанавливается. Но «почти» — это много, когда речь о самом подвижном суставе тела.

1. Восстанавливает полный объём движений. Поднять руку вперёд и в сторону до вертикали, завести за голову, достать до противоположной лопатки — без боли, свободно. Постепенная мобилизация суставной капсулы, прицельный стретчинг задней капсулы и связочных структур возвращают нормальную амплитуду.
2. Восстанавливает силу и выносливость ротаторной манжеты. Прицельная тренировка каждой из четырёх мышц манжеты — с нарастающим сопротивлением, в функциональных диапазонах — возвращает их силу и координацию. Это главное, что удерживает головку плечевой кости в суставной впадине при любой нагрузке.
3. Восстанавливает нормальный лопаточно-плечевой ритм. Упражнения для стабилизаторов лопатки — передней зубчатой мышцы, средней и нижней трапеции, ромбовидных — нормализуют положение лопатки и её ритм движения при подъёме руки. Боль при движении уходит. Риск импиджмента снижается.
4. После вывиха — снижает риск повторного. Восстановленные и укреплённые мышцы ротаторной манжеты удерживают головку плечевой кости в суставной впадине даже при нестабильной суставной губе. Именно поэтому у спортсменов высокого уровня после правильной реабилитации риск повторного вывиха значительно ниже.
5. После разрыва ротаторной манжеты — возвращает функцию. Мышца, которую пришили, должна научиться снова работать. Поэтапная тренировка — от изометрии через активные упражнения к функциональным нагрузкам — восстанавливает нейромышечную программу работы каждой мышцы манжеты.
6. Нормализует осанку и устраняет вторичные боли. Правильное положение лопаток, нормальный грудной кифоз, симметричный плечевой пояс — всё это восстанавливается. Боли в шее и верхней части спины, появившиеся «из-за плеча», уходят.
7. Возвращает уверенность и функциональную свободу. Одеться без боли. Поднять ребёнка. Забросить мяч. Поплавать. Вернуться к работе с инструментом. Для каждого — своё. И именно к этому «своему» мы и идём.

Физиотерапия — магнитотерапия и лазеротерапия снижают воспаление, уменьшают боль, улучшают трофику тканей в зоне операции. Электромиостимуляция (ЭМС) дельтовидной мышцы и ротаторов — при выраженной атрофии помогает «включить» мышцы в ранний период. Ультразвуковая терапия и фонофорез — при субакромиальном бурсите и импиджменте. При синдроме GIRD и замороженном плече — ударно-волновая терапия (УВТ) на заднюю капсулу.

Массаж — лечебный массаж мышц плечевого пояса, шеи и верхней части спины расслабляет компенсаторно перегруженные зоны. Мягкотканная работа с рубцовой тканью в области операционного доступа. Прямой массаж непосредственно дельтовидной области — при наличии болезненных точек.

Остеопатия — при травме плечевого сустава неизбежно формируются блоки в шейном и грудном отделах позвоночника, рёберно-позвоночных и рёберно-грудинных суставах, ключично-акромиальном сочленении. Остеопатическое воздействие устраняет эти блоки — и ЛФК работает значительно эффективнее: движения даются легче, боль снижается.

Тейпирование — кинезиотейп на дельтовидную мышцу поддерживает её тонус, снижает боль при движении, улучшает нейромышечный контроль. Поддерживающая аппликация для лопатки — нормализует её положение. При нестабильности — жёсткое тейпирование или ортез ограничивает опасные диапазоны.

Внутрисуставные инъекции — при выраженном субакромиальном бурсите с болевым синдромом, ограничивающим занятия, — инъекции глюкокортикоидов в субакромиальное пространство снижают воспаление и создают условия для эффективной реабилитации. При замороженном плече — гидродилатация (введение большого объёма жидкости для растяжения капсулы). ЛФК после инъекций — обязательна.

1. При шве ротаторной манжеты — пассивный режим 6 недель без исключений. В любой ситуации: на занятии, дома, при одевании. «Уже не болит» не означает «можно поднять рукой». Шов заживает медленно. Активное отведение плеча до заживления шва = повторный разрыв сухожилия.
2. Работать над стабилизаторами лопатки так же серьёзно, как над ротаторной манжетой. Нормальный лопаточно-плечевой ритм невозможен без правильного положения и движения лопатки. Укрепление стабилизаторов лопатки — обязательная часть программы, а не опциональная.
3. При нестабильности после вывиха — избегать положений риска. Рука отведена и наружно ротирована (положение «руки за голову») — именно в этом положении происходит вывих. Это положение исключается из упражнений до восстановления достаточной мышечной защиты. Инструктор объясняет, что безопасно, а что нет — конкретно.
4. Уделять внимание заднему стретчингу капсулы. При импиджменте и у бросателей — ограничение внутренней ротации (GIRD) является ключевым фактором боли и повторных травм. Ежедневный «sleeper stretch» — простое и эффективное упражнение, которое решает эту проблему при систематическом выполнении.
5. Не торопить возврат к броскам, ударам, плаванию. Специфические спортивные нагрузки вводятся поэтапно и только при достаточной мышечной базе. Форсирование = повторная травма.
6. Выполнять домашние упражнения ежедневно. Восстановление ротаторной манжеты требует систематической ежедневной работы. Пропуски — это откат.

Абсолютные:

острая нестабильность после вывиха до вправления (требуется вправление), острые инфекционные осложнения в области операции (остеомиелит, нагноение), нейроваскулярные осложнения (повреждение подмышечной артерии или нерва — редкое, но серьёзное осложнение), несостоятельность шва манжеты по данным МРТ или ультразвука.

Относительные — программа адаптируется:

выраженный болевой синдром (начинаем с маятниковых упражнений, дыхательной гимнастики и дистальных суставов), острое воспаление сумок (субакромиальный бурсит) — нагрузка снижается до устранения острого воспаления, нейропатия подмышечного нерва (нередкое осложнение вывиха — слабость дельтовидной мышцы) — адаптированная программа с учётом нейропатии.